Поэтому субмаксимальные нагрузочные тесты требуют создания условий для измерения потребления кислорода или достаточно точного измерения произведенной работы. Этим требованиям отвечает ряд эргометров, среди
.ч- 35
которых наиболее распространены ступенчатый (ступеньки определенной высоты), велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей) и тредмилл (прибор, навязывающий движение — ходьбу или бег — с заданной скоростью и уклоном).
ПОДГОТОВКА И ПРОВЕДЕНИЕ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Проведение субмаксимальных нагрузочных тестов требует подготовки персонала, определенных условий и оборудования. Бригада должна состоять из врача и медицинской сестры (лаборанта), в обязанности которых входят обеспечение правильной методики теста, выявление симптомов, требующих прекращения упражнений, учет динамики физиологических параметров во время нагрузки.
При физических нагрузках в условиях высокой температуры окружающей среды для обеспечения теплоотдачи значительно увеличивается кожный кровоток, и это приводит к учащению сердечных сокращений. Поэтому расчеты потребления кислорода по частоте пульса в этих условиях оказываются ошибочными (С. ШП-Натз с соавт., 1962; В. 5аШп, 1964). Температура в помещении при проведении теста в пределах 18—22 °С, комнату нужно хорошо проветрить.
Исследование необходимо начинать не раньше чем через 1,5— 2 ч после приема пищи (без переедания). Желательно в день исследования не принимать стимуляторов (кофе, крепкий чай) или уже, во всяком случае, после их приема до начала исследования должно пройти не менее часа. Курение нужно прекратить за час до теста. Прием алкоголя в день исследования категорически запрещается.
В день проведения теста надо также исключить чрезмерные физические нагрузки, приводящие к переутомлению. Перед исследованием желательно отдохнуть от физической работы в течение часа.
Одежда должна быть максимально легкой, удобной, не мешающей движениям и не препятствующей теплоотдаче, обувь, особенно при тестах с шаганием,— обычной, привычной для обследуемого.
Нельзя забывать о том, что беспокойство и отрицательные эмоции приводят к тахикардии, искажающей результаты нагрузочных тестов. Правда, при высоких нагрузках значение эмоционального фактора уменьшается. Неблагоприятные эмоции и беспокойство также способствуют более частому возникновению клинических и электрокардиографических признаков коронарной недостаточности во время теста (Е. ^^топ<1, 1961). Поэтому обстановка во время исследования должна быть спокойной, доброжелательной. В некоторых случаях эмоционально лабильных пациентов желательно предварительно ознакомить с методикой исследования.
36,
Перед началом теста заполняется карта, в которой отражаются краткие данные анамнеза и объективные показатели, необходимые для планирования нагрузок и мер предосторожности. Если тест проводится по упрощенной методике без газового анализа, а потребление кислорода определяется непрямым методом, можно использовать сокращенный вариант карты. Кроме того, итоговые данные каждого обследования дополнительно фиксируются, наряду с другими клиническими показателями, в сводной карте. Это облегчает сравнительную оценку физического состояния обследуемого в длительной динамике на основе результатов повторных нагрузочных тестов.
Перед началом теста производятся антропометрические измерения. В обязательном порядке измеряются рост стоя, масса с точностью до 100 г.
ВОЗ рекомендует (К. Апйегзеп с соавт., 1971) учет ряда дополнительных антропометрических показателей, которые могут понадобиться при углубленных научных разработках. Так, измеряются подкожные жировые отложения с помощью кронциркуля. Давление независимо от ширины губок кронциркуля должно быть 10 г/мм2. Нужно захватывать складку вместе с подкожной основой. Если пациент жалуется на боль, это означает, что захвачена только кожа, так как прочный захват складки кожи с подкожной основой обычно безболезнен. Кожная складка захватывается на 1 см выше места измерения, причем расстояние от гребешка складки до ее основания должно быть примерно таким же, как и толщина самой складки.
По международным стандартам производятся следующие измерения:
1) подлопаточная кожная складка — измеряется непосредственно под нижним углом правой лопатки в положении стоя в расслабленном состоянии;
2) кожная складка на трехглавой мышце плеча — измеряется на тыльной стороне середины правого плеча при опущенной руке, складка поднимается параллельно длинной оси руки;
3) надподвздошная кожная складка — измеряется непосредственно над правым надподвздошным гребнем латерально.
Кроме того, лентой дополнительно измеряются:
а) окружность грудной клетки — мужчин на уровне сосков в конце нормального выдоха;
б) окружность брюшной полости — на уровне максимального обхвата;
в) окружность бедра — справа на уровне максимального обхвата;
г) окружность голени — справа на уровне максимального обхвата.
Для проведения нагрузочных тестов и обеспечения их безопасности необходимо следующее минимальное оборудование.
1. Эргометр (лестница Мастера и желательно велоэргометр или тредмилл).
2. Кушетка.
3. Ростомер.
4. Весы медицинские.
5. Метроном.
6. Секундомер.
7. Элекфскардиограф.
8. Электрокардиоскоп (желательно).
9. Аппарат для измерения артериального давления.
10. Шприцы и медицинские препараты: противоаритмические (новокаинамид, тримекаин и др.), спазмолитические средства
37
(нитроглицерин, папаверин, эуфиллин), прессорные амины (адреналин), строфантин, раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида.
В целях безопасности обследования, особенно больных с сердечно-сосудистой патологией, необходимо оснащение лаборатории де-фибриллятором и каким-либо из простейших приборов для искусственного дыхания — дыхательным мешком или «гармошкой» с маской.
При проведении углубленных научных исследований дополнительно необходимы оборудование и условия для определения дыхательных объемов и потребления кислорода, определения содержания молочной кислоты в крови и других биохимических показателей, приспособления для дополнительных антропометрических измерений (кронциркуль и др.).
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Нагрузочные тесты на субмаксимальном уровне достаточно безопасны. Наши данные свидетельствуют об их безопасности даже менее чем через месяц после коррекции сложных пороков сердца, включая и протезирование клапанов (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1980, 1983; Я. А. Бендет с соавт., 1972, 1979, 1987; Н. М. Верич, 1979). Наблюдающиеся осложнения в большинстве своем легкие, скоропреходящие. Сводятся они в основном к различным кратковременным нарушениям ритма, неадекватным колебаниям артериального давления.
Однако в единичных случаях у больных с сердечной патологией может возникнуть острая сердечная недостаточность. Описаны отдельные редкие случаи тяжелых нарушений ритма вплоть до желудочковой тахисистолии и фибрилляции желудочков, требующие активных неотложных мероприятий (К. Вгисе с соавт., 1968; Р. Аз1гапс1 и К. Кос1аЫ, 1970). В Швеции на более чем 100000 субмаксимальных нагрузочных тестов у здоровых лиц и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечено 4 случая фибрилляции желудочков (Н. А. Грацианский, 1970).
По данным обзора Р. Коспшгшз и Н. В1аскЬигп (1971), на 170000 тестирований физическими нагрузками в 73 кардиологических центрах смертность составила 0,01 %; аритмии или стойкая боль в грудной клетке, потребовавшие госпитализации пациентов, возникли в 0,04 % случаев. В связи с этим необходимо знакомство персонала с возможными осложнениями, мерами их профилактики и лечением.
Правильный отбор больных для исследования и соблюдение мер предосторожности являются надежной гарантией безопасности нагрузочных тестов. В этом плане особое внимание должно уделяться анамнезу, исходным объективным показателям (особенно данным ЭКГ).
38
Таблица 5. Предельно допустимая частота сердечных сокращений во время нагрузочного теста в зависимости от возраста
Возраст, лет Частота сердечных сокращений в 1 мин
20—29 170
30—39 160
40—49 150
50—59 140
60 и старше 130
При проведении тестов для своевременного выявления возможных осложнений достаточно контроля за субъективным состоянием обследуемого, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и данных электрокардиограммы. При обследовании больных с сердечнососудистой патологией постоянный электрокардиографический контроль значительно увеличивает безопасность исследования.
Следует отметить, что возникновение приступа стенокардии не нужно рассматривать как осложнение, а лишь как основание к прекращению упражнений, так как одной из задач нагрузочных тестов служит выявление скрытых форм коронарной недостаточности.
При внезапном прекращении больших нагрузок может развиться ортостатическая гипотония, поэтому рекомендуется постепенное уменьшение нагрузки в конце исследования. В восстановительный период возможно также нарушение ритма, в связи с чем желательно проводить электрокардиографический контроль на протяжении 5—6 мин после окончания упражнений.
Противопоказания к субмаксимальным нагрузкам: явная сердечная недостаточность (ПБ — III стадии по Стражеско и Василенко), активный ревмокардит, период реконвалесценции после острых инфекционных заболеваний, клинические и электрокардиографические признаки обострения коронарной недостаточности, восстановительный период в течение 3 мес после инфаркта миокарда, полная предсердно-желудочковая блокада.
Осторожности требует проведение исследования у больных с пороками сердца (особенно аортальными), постинфарктным коро-нарокардиосклерозом, мерцательной аритмией, блокадой левой ножки пучка Гиса, синдромом ^преждевременного возбуждения желудочков (\\Ф\\0-
В случае превышения возрастных пределов частоты сердечных сокращений (табл. 5) нагрузку целесообразно прекратить.
Помимо превышения возрастных пределов частоты сердечных сокращений, физический тест должен быть прекращен и в случае возникновения следующих клинических или ЭКГ-признаков, указывающих на достижение предела переносимости нагрузки. Клинические признаки:
1) приступ стенокардии даже при отсутствии изменений на ЭКГ;
2) сильная одышка или чувство удушья;
3) большая усталость, тенденция к обмороку, головокружение, цианоз или бледность, похолодание и влажность кожи;
4) значительное повышение артериального давления;
39
5) снижение артериального давления более чем на 25 % от исходного;
6) отказ больного от продолжения исследования в связи с дискомфортом или боязнью.
Электрокардиографические признаки:
1) возникновение частых экстрасистол (4:40) и других выраженных нарушений ритма (пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий, мерцательная аритмия);
2) выраженное нарушение предсердно-желудочковой и внутри-желудочковой проводимости;
3) горизонтальное или корытообразное смещение вниз сегмента 5Г более 0,2 мВ по сравнению с записью в покое;
4) подъем сегмента 5Т более 0,2 мВ, сопровождающийся опущением его в противоположных отведениях;
5) инверсия или возникновение заостренного и приподнятого зубца Т с увеличением амплитуды более чем в 3 раза (или на 0,5 мВ) по сравнению с исходным в любом из отведений (особенно У4);
6) уменьшение амплитуды зубца # не менее чем на 50 % от его величины в состоянии покоя.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что осложнения при проведении субмаксимальных нагрузочных тестов наблюдаются очень редко и не являются основанием для ограничений внедрения этого метода в широкую практику.
СБОР И ОЦЕНКА ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ ВО ВРЕМЯ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Оценка субмаксимального нагрузочного теста базируется на строгом учете динамики изменений основных показателей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем при достижении устойчивого состояния (з1еа(1у зЫе) во время нагрузок определенной интенсивности. Точность соблюдения методики теста и сбора информации определяет достоверность исследования. Поэтому стандартизация проведения тестов и учета изменения физиологических показателей имеет решающее значение.
В предыдущей главе уже приводились данные о наступлении устойчивого состояния гемодинамики в зависимости от интенсивности нагрузок через 1'/2—2'/г мин после начала мышечной работы. С учетом этого для получения стабильных показателей, отражающих реакцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем на определенную работу, длительность каждого этапа нагрузки при проведении теста должна быть не менее 4—5 мин. Оцениваются заключительные показатели периода устойчивого состояния — последних минут каждого этапа нагрузки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
.ч- 35
которых наиболее распространены ступенчатый (ступеньки определенной высоты), велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей) и тредмилл (прибор, навязывающий движение — ходьбу или бег — с заданной скоростью и уклоном).
ПОДГОТОВКА И ПРОВЕДЕНИЕ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Проведение субмаксимальных нагрузочных тестов требует подготовки персонала, определенных условий и оборудования. Бригада должна состоять из врача и медицинской сестры (лаборанта), в обязанности которых входят обеспечение правильной методики теста, выявление симптомов, требующих прекращения упражнений, учет динамики физиологических параметров во время нагрузки.
При физических нагрузках в условиях высокой температуры окружающей среды для обеспечения теплоотдачи значительно увеличивается кожный кровоток, и это приводит к учащению сердечных сокращений. Поэтому расчеты потребления кислорода по частоте пульса в этих условиях оказываются ошибочными (С. ШП-Натз с соавт., 1962; В. 5аШп, 1964). Температура в помещении при проведении теста в пределах 18—22 °С, комнату нужно хорошо проветрить.
Исследование необходимо начинать не раньше чем через 1,5— 2 ч после приема пищи (без переедания). Желательно в день исследования не принимать стимуляторов (кофе, крепкий чай) или уже, во всяком случае, после их приема до начала исследования должно пройти не менее часа. Курение нужно прекратить за час до теста. Прием алкоголя в день исследования категорически запрещается.
В день проведения теста надо также исключить чрезмерные физические нагрузки, приводящие к переутомлению. Перед исследованием желательно отдохнуть от физической работы в течение часа.
Одежда должна быть максимально легкой, удобной, не мешающей движениям и не препятствующей теплоотдаче, обувь, особенно при тестах с шаганием,— обычной, привычной для обследуемого.
Нельзя забывать о том, что беспокойство и отрицательные эмоции приводят к тахикардии, искажающей результаты нагрузочных тестов. Правда, при высоких нагрузках значение эмоционального фактора уменьшается. Неблагоприятные эмоции и беспокойство также способствуют более частому возникновению клинических и электрокардиографических признаков коронарной недостаточности во время теста (Е. ^^топ<1, 1961). Поэтому обстановка во время исследования должна быть спокойной, доброжелательной. В некоторых случаях эмоционально лабильных пациентов желательно предварительно ознакомить с методикой исследования.
36,
Перед началом теста заполняется карта, в которой отражаются краткие данные анамнеза и объективные показатели, необходимые для планирования нагрузок и мер предосторожности. Если тест проводится по упрощенной методике без газового анализа, а потребление кислорода определяется непрямым методом, можно использовать сокращенный вариант карты. Кроме того, итоговые данные каждого обследования дополнительно фиксируются, наряду с другими клиническими показателями, в сводной карте. Это облегчает сравнительную оценку физического состояния обследуемого в длительной динамике на основе результатов повторных нагрузочных тестов.
Перед началом теста производятся антропометрические измерения. В обязательном порядке измеряются рост стоя, масса с точностью до 100 г.
ВОЗ рекомендует (К. Апйегзеп с соавт., 1971) учет ряда дополнительных антропометрических показателей, которые могут понадобиться при углубленных научных разработках. Так, измеряются подкожные жировые отложения с помощью кронциркуля. Давление независимо от ширины губок кронциркуля должно быть 10 г/мм2. Нужно захватывать складку вместе с подкожной основой. Если пациент жалуется на боль, это означает, что захвачена только кожа, так как прочный захват складки кожи с подкожной основой обычно безболезнен. Кожная складка захватывается на 1 см выше места измерения, причем расстояние от гребешка складки до ее основания должно быть примерно таким же, как и толщина самой складки.
По международным стандартам производятся следующие измерения:
1) подлопаточная кожная складка — измеряется непосредственно под нижним углом правой лопатки в положении стоя в расслабленном состоянии;
2) кожная складка на трехглавой мышце плеча — измеряется на тыльной стороне середины правого плеча при опущенной руке, складка поднимается параллельно длинной оси руки;
3) надподвздошная кожная складка — измеряется непосредственно над правым надподвздошным гребнем латерально.
Кроме того, лентой дополнительно измеряются:
а) окружность грудной клетки — мужчин на уровне сосков в конце нормального выдоха;
б) окружность брюшной полости — на уровне максимального обхвата;
в) окружность бедра — справа на уровне максимального обхвата;
г) окружность голени — справа на уровне максимального обхвата.
Для проведения нагрузочных тестов и обеспечения их безопасности необходимо следующее минимальное оборудование.
1. Эргометр (лестница Мастера и желательно велоэргометр или тредмилл).
2. Кушетка.
3. Ростомер.
4. Весы медицинские.
5. Метроном.
6. Секундомер.
7. Элекфскардиограф.
8. Электрокардиоскоп (желательно).
9. Аппарат для измерения артериального давления.
10. Шприцы и медицинские препараты: противоаритмические (новокаинамид, тримекаин и др.), спазмолитические средства
37
(нитроглицерин, папаверин, эуфиллин), прессорные амины (адреналин), строфантин, раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида.
В целях безопасности обследования, особенно больных с сердечно-сосудистой патологией, необходимо оснащение лаборатории де-фибриллятором и каким-либо из простейших приборов для искусственного дыхания — дыхательным мешком или «гармошкой» с маской.
При проведении углубленных научных исследований дополнительно необходимы оборудование и условия для определения дыхательных объемов и потребления кислорода, определения содержания молочной кислоты в крови и других биохимических показателей, приспособления для дополнительных антропометрических измерений (кронциркуль и др.).
ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Нагрузочные тесты на субмаксимальном уровне достаточно безопасны. Наши данные свидетельствуют об их безопасности даже менее чем через месяц после коррекции сложных пороков сердца, включая и протезирование клапанов (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1980, 1983; Я. А. Бендет с соавт., 1972, 1979, 1987; Н. М. Верич, 1979). Наблюдающиеся осложнения в большинстве своем легкие, скоропреходящие. Сводятся они в основном к различным кратковременным нарушениям ритма, неадекватным колебаниям артериального давления.
Однако в единичных случаях у больных с сердечной патологией может возникнуть острая сердечная недостаточность. Описаны отдельные редкие случаи тяжелых нарушений ритма вплоть до желудочковой тахисистолии и фибрилляции желудочков, требующие активных неотложных мероприятий (К. Вгисе с соавт., 1968; Р. Аз1гапс1 и К. Кос1аЫ, 1970). В Швеции на более чем 100000 субмаксимальных нагрузочных тестов у здоровых лиц и больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечено 4 случая фибрилляции желудочков (Н. А. Грацианский, 1970).
По данным обзора Р. Коспшгшз и Н. В1аскЬигп (1971), на 170000 тестирований физическими нагрузками в 73 кардиологических центрах смертность составила 0,01 %; аритмии или стойкая боль в грудной клетке, потребовавшие госпитализации пациентов, возникли в 0,04 % случаев. В связи с этим необходимо знакомство персонала с возможными осложнениями, мерами их профилактики и лечением.
Правильный отбор больных для исследования и соблюдение мер предосторожности являются надежной гарантией безопасности нагрузочных тестов. В этом плане особое внимание должно уделяться анамнезу, исходным объективным показателям (особенно данным ЭКГ).
38
Таблица 5. Предельно допустимая частота сердечных сокращений во время нагрузочного теста в зависимости от возраста
Возраст, лет Частота сердечных сокращений в 1 мин
20—29 170
30—39 160
40—49 150
50—59 140
60 и старше 130
При проведении тестов для своевременного выявления возможных осложнений достаточно контроля за субъективным состоянием обследуемого, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и данных электрокардиограммы. При обследовании больных с сердечнососудистой патологией постоянный электрокардиографический контроль значительно увеличивает безопасность исследования.
Следует отметить, что возникновение приступа стенокардии не нужно рассматривать как осложнение, а лишь как основание к прекращению упражнений, так как одной из задач нагрузочных тестов служит выявление скрытых форм коронарной недостаточности.
При внезапном прекращении больших нагрузок может развиться ортостатическая гипотония, поэтому рекомендуется постепенное уменьшение нагрузки в конце исследования. В восстановительный период возможно также нарушение ритма, в связи с чем желательно проводить электрокардиографический контроль на протяжении 5—6 мин после окончания упражнений.
Противопоказания к субмаксимальным нагрузкам: явная сердечная недостаточность (ПБ — III стадии по Стражеско и Василенко), активный ревмокардит, период реконвалесценции после острых инфекционных заболеваний, клинические и электрокардиографические признаки обострения коронарной недостаточности, восстановительный период в течение 3 мес после инфаркта миокарда, полная предсердно-желудочковая блокада.
Осторожности требует проведение исследования у больных с пороками сердца (особенно аортальными), постинфарктным коро-нарокардиосклерозом, мерцательной аритмией, блокадой левой ножки пучка Гиса, синдромом ^преждевременного возбуждения желудочков (\\Ф\\0-
В случае превышения возрастных пределов частоты сердечных сокращений (табл. 5) нагрузку целесообразно прекратить.
Помимо превышения возрастных пределов частоты сердечных сокращений, физический тест должен быть прекращен и в случае возникновения следующих клинических или ЭКГ-признаков, указывающих на достижение предела переносимости нагрузки. Клинические признаки:
1) приступ стенокардии даже при отсутствии изменений на ЭКГ;
2) сильная одышка или чувство удушья;
3) большая усталость, тенденция к обмороку, головокружение, цианоз или бледность, похолодание и влажность кожи;
4) значительное повышение артериального давления;
39
5) снижение артериального давления более чем на 25 % от исходного;
6) отказ больного от продолжения исследования в связи с дискомфортом или боязнью.
Электрокардиографические признаки:
1) возникновение частых экстрасистол (4:40) и других выраженных нарушений ритма (пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий, мерцательная аритмия);
2) выраженное нарушение предсердно-желудочковой и внутри-желудочковой проводимости;
3) горизонтальное или корытообразное смещение вниз сегмента 5Г более 0,2 мВ по сравнению с записью в покое;
4) подъем сегмента 5Т более 0,2 мВ, сопровождающийся опущением его в противоположных отведениях;
5) инверсия или возникновение заостренного и приподнятого зубца Т с увеличением амплитуды более чем в 3 раза (или на 0,5 мВ) по сравнению с исходным в любом из отведений (особенно У4);
6) уменьшение амплитуды зубца # не менее чем на 50 % от его величины в состоянии покоя.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что осложнения при проведении субмаксимальных нагрузочных тестов наблюдаются очень редко и не являются основанием для ограничений внедрения этого метода в широкую практику.
СБОР И ОЦЕНКА ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ ВО ВРЕМЯ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Оценка субмаксимального нагрузочного теста базируется на строгом учете динамики изменений основных показателей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем при достижении устойчивого состояния (з1еа(1у зЫе) во время нагрузок определенной интенсивности. Точность соблюдения методики теста и сбора информации определяет достоверность исследования. Поэтому стандартизация проведения тестов и учета изменения физиологических показателей имеет решающее значение.
В предыдущей главе уже приводились данные о наступлении устойчивого состояния гемодинамики в зависимости от интенсивности нагрузок через 1'/2—2'/г мин после начала мышечной работы. С учетом этого для получения стабильных показателей, отражающих реакцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем на определенную работу, длительность каждого этапа нагрузки при проведении теста должна быть не менее 4—5 мин. Оцениваются заключительные показатели периода устойчивого состояния — последних минут каждого этапа нагрузки.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38