на, рассчитана на 32 нед. Программа № 3 (табл. 31) наименее интенсивна и также рассчитана на 32 нед. Кроме того, в табл. 32 приведены варианты дозированной ходьбы для поддержания физического состояния, достигнутого по завершении одной из трех основных программ.
Каждый больной перед началом занятий проходит тщательный инструктаж по методике ходьбы в соответствии с общими положениями, изложенными в предыдущей главе, методам оценки адекватности нагрузок. При самостоятельных занятиях без непосредственного медицинского контроля мы допускаем максимальную частоту пульса во время ходьбы для лиц моложе 50 лет—130 в 1 мин, старше 50 лет—120 в 1 мин. Если больной не может увеличивать нагрузки в указанном темпе, то каждый этап ходьбы продлевается. Предел нагрузок мы также индивидуализируем с учетом состояния больного.
Кроме приведенных, предложены программы реабилитации с использованием дозированной ходьбы (Р. КесЬпНгег с соавт., 1865), бега трусцой (XV. Во\уегтап и Ш. Нагпз, 1967), скакалок, велосипеда (К. КойаЫ с соавт., 1966) и ряд других. Многие программы этой группы широко используются в амбулаторной практике, причем больные обучаются методам самооценки адекватности нагрузок (частота пульса, самочувствие и т. д.).
Комплексные реабилитационные программы гимнастики с элементами спортивных упражнений позволяют значительно разнообразить занятия, строго дозировать их с учетом энергетических
160
Таблица 32. Варианты минимальных требований
для поддержания физического состояния после завершения
программы ходьбы
Расстояние Время, мин : с Частота в неделю Очки в неделю Время прохождения 100 м, с
2,5 км 2 раза
в день 17:15—21 : 00 5 30 45—54
3 км 22 : 30—27 : 00 8 32 45-56
5 км 37:30—45:15 5 30 45—54
6,5 км 48 : 45—59 : 00 4 32 45—54
8 км 60 : 00—72 : 30 3 30 45—54
8 км 72 : 30—100 : 00 5 30 45-75
затрат, оказывают хорошее тренирующее действие на сердце и скелетные мышцы, придают тренировкам положительную эмоциональную окраску. Определенные трудности возникают при необходимости ЭКГ-контроля, и в этих случаях желательно радиотелеметрическое наблюдение за ЭКГ.
Программа Ь. 2ошпап и Л. ТоЫз (1970) включает в себя гимнастические упражнения, сочетающиеся с ходьбой и бегом. Она предназначена для реабилитации больных с коронарной недостаточностью не ранее чем через 6 мес после инфаркта миокарда. Занятия проводятся 3 раза в неделю после работы в специальных
1 1 8—224
161
Рис. 43. Гимнастические упражнения реабилитационной программы Ь. 2оЬтап и X ТоЫз. Пояснения в тексте
группах под врачебным контролем и, по возможности, ЭКГ-наблюдением.
Программа состоит из ходьбы, бега трусцой и 11 физических упражнений. Предусматриваются четыре этапа интенсивности и длительности программы. Длительность каждого этапа — 4 мес. Начальная продолжительность занятия—15 мин, затем они продлеваются поэтапно на 5 мин. Программа включает следующие гимнастические упражнения (рис. 43):
Упражнение № 1. Разминка, быстрая ходьба, бег трусцой с выбрасыванием рук вперед, ходьба на носках и пятках. Общая продолжительность — 2—3 мин.
162
Упражнение № 2. И. п.— стоя. Наклоны туловища вперед и назад 16 раз. влево и вправо 16 раз.
Упражнение № 3. И. п.— стоя. Повороты туловища влево и вправо 16 раз.
Упражнение № 4. И. п.— стоя. Резкий подъем ноги, согнутой в коленном суставе (поочередно левой и правой),— 24 раза. Доставание коленом локтя (кисти рук положены на затылок) поочередно слева и справа — 20 раз.
Упражнение № 5. И. п.— сидя. Подъем выпрямленной ноги (поочередно левой и правой) — 24 раза, подтягивание колен к груди — 30 раз.
Упражнение № 6. И. п.— сидя при выпрямленных ногах. Прикосновение к носку левой ноги кистью правой руки и наоборот — 20 раз.
Упражнение № 7. И. п.— лежа на левом боку. Подъем вверх правой ноги — 16 раз, подтягивание правой ноги к груди—16 раз. Затем те же упражнения левой ноги в положении на правом боку.
Упражнение М 8. И. п.— лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища ладонями вниз. Подъем левой ноги — 8 раз, правой ноги — 8 раз, затем прогибание туловища — 8 раз.
Упражнение М 9. И. п.— лежа на спине. Подъем разогнутой левой ноги в вертикальном положении — 8 раз, то же правой — 8 раз. Затем подтягивание левой ноги к груди — 8 раз и правой — 8 раз.
Упражнение № 10. И. п.— лежа на спине, руки раскинуты на уровне плеч. Доставание носком левой ноги кисти правой руки — 8 раз и наоборот — 8 раз.
Упражнение № II. И. п.— стоя. Подъем на носках — 8 раз, бег трусцой и быстрая ходьба — 30—50 шагов.
Схема всей реабилитационной программы Ь. 2оЬтап и Л. ТоЫз приведена в табл. 33.
Программы Н. Не11егз1еш (1968, 1970), помимо зарядки, бега и ходьбы, включают также элементы спортивных игр. Интенсивность нагрузок регламентируется на основе детальной оценки физического состояния (ФРС^о и другие показатели). Занятия
Таблица 33. Реабилитационная программа Ь. 2оНтап и 1. ТоЫ$ (1970)
2, Я 1
с — к с -~-
Уровень и длитель- Разминка н "я Бег— ходьба Бег— ходьба
ность занятия (этапы1) а &5 (этапы) я а* (этапы)
||| |||
А Ходьба — 3
Начальный Бег трусцой — 1—4 Отдых 5—11 Отдых
(15 мин) 4
Ходьба — 2
Б Ходьба — 3 — 4 Ходьба — 2
Через 4 мес Бег трусцой — 1-4 Отдых 5-11 Бег трусцой —
(20 мин) 4—5 6
Ходьба — 2 Ходьба — 2
В Ходьба — 4 Ходьба — 2
Через 8 мес Бег трусцой — 1—4 Бег трусцой — 5—11 Отдых
(25 мин) 5 6
Ходьба — 2 Ходьба — 2
Г Ходьба — 4 Ходьба — 2 Ходьба — 2
Через 12 мес Бег трусцой — 1—4 Бег трусцой — 5—11 Бег трусцой —
(30 мин) ХодЫЙ — 2 6 Ходьба — 2 6 Ходьба — 2
1 I этап ходьбы — 60 шагов, I этап бега трусцой — 45 шагов. 11*
163
проводятся 3 раза в неделю по 1 ч. Расход энергии на каждом занятии — в пределах 1675 кДж (400 ккал), причем около 850 кДж (200 ккал) расходуется за 30 мин гимнастических упражнений, 500 кДж (120 ккал) —за 15 мин бега, чередующегося с ходьбой, и 325 кДж (80 ккал) —за 15 мин спортивных игр (волейбол, баскетбол) . Игры, при которых возможны пиковые подъемы энергетических затрат, в программу не включаются. Больные, занимающиеся по программе, должны соблюдать диету и прекратить курение. Н. Не11егз1:ет (1967) отмечает, что прием 1 таблетки нитроглицерина перед началом упражнений способствует возрастанию переносимости нагрузок на 150—300 кгм.
Аналогичную программу реабилитации с энергетическими затратами в пределах 1256 кДж (300 ккал) в течение 1 ч занятий рекомендует Л. ЫаидЫоп с соавторами (1969).
Программа V. ОоНЬетег (1968) предназначена для реабилитации больных с хронической коронарной недостаточностью, в том числе и перенесших инфаркт миокарда (через 3 мес после его возникновения), а также больных с другой сердечной патологией. Больных с сердечной недостаточностью и аритмией автор допускает к участию в занятиях под строгим медицинским контролем на фоне лечения препаратами дигиталиса. Противопоказанием к тренирующим занятиям являются активный ревматизм, острые инфекционные заболевания и некоторые врожденные пороки.
Программа очень интенсифицирована и базируется на широком использовании спортивных упражнений. Она включает в себя гимнастику с гантелями массой от 0,5 до 3 кг, силовые упражнения с подъемом тяжестей одной рукой от 5 до 10 кг, двумя — от 10 до 35 кг, а также различные виды спорта, характеризующиеся ритмичностью и двигательной активностью на больших расстояниях (ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание, гребля), горячий и холодный душ. Применяются волейбол и баскетбол.
При неблагоприятных погодных условиях дистанционный спорт заменяется подъемами на ступеньку с перемежающейся скоростью: 1 мин медленно — в пределах 40 % и '/2 мин — быстро в пределах 80 % максимальной физической работоспособности.
Все больные перед началом занятий проходят тщательное медицинское обследование, включающее степ-тест на субмаксимальном уровне с определением максимального потребления кислорода, максимального кислородного пульса, индекса сокращения (отношение объема сердца к максимальному кислородному пульсу) и детальный анализ данных электрокардиограммы при нагрузке. Эти показатели в сочетании с клиническими являются основой для градации физической годности, которая подразделяется на 7 классов. Первые 3 класса — подготовительные, последующие 4 — спортивные.
В программу подготовительных классов входят разминка (легкие гимнастические упражнения, впоследствии с применением гантелей), подъем на ступеньку, ходьба, горячий и холодный душ. Занятия проводятся ежедневно на протяжении всей недели. По ме-
164
ре возрастания интенсивности нагрузок больные в течение нескольких месяцев переходят из 1-го во 2-й, затем и в 3-й класс.
Доступ в низший спортивный (4-й) класс возможен только после 9 мес занятий. В спортивных классах к прежним упражнениям добавляются силовые тренировки 2 раза в неделю и дистанционный спорт 3 раза в неделю. Дистанционный спорт начинается с ходьбы, езды на велосипеде, гребли, а в дальнейшем подключаются бег и плавание. Предусмотрены упражнения на коротких, средних и длинных дистанциях, чередующиеся с периодами отдыха. Больные, достигшие 7-го класса, по своим показателям физического состояния соответствовали стандартам своего возраста, принимали участие в соревнованиях и пробегали 11 км в то» ристой местности за 58—80 мин.
V. (ЗоИНетег отмечает, что среди больных, прошедших полный курс занятий, 55 % достигли 7-го класса, 25 % — 5-го и 6-го классов физической годности. 20 % больных остались в низших классах, но их физическое и эмоциональное состояние улучшилось.
МЕТОДИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
В литературе почти нет данных о тренирующих программах и результатах их длительного применения у больных, оперированных по поводу пороков сердца.
Мы придерживаемся тактики максимально ранней физической активизации оперированных больных. При отсутствии осложнений, начиная со 2-го дня послеоперационного периода, всем больным, в том числе после протезирования клапанов сердца и аортокоро-парного шунтирования по поводу хронической коронарной недостаточности, разрешается сидеть в постели. С этого дня с ними начинают заниматься лечебной физкультурой. Особое внимание уделяется активизации дыхания и профилактике ателектазов (раздувание резиновых игрушек), пассивно-активным движениям при помощи методистов, различным приемам массажа. С 3-го дня больных поднимают, а с 4—5-го дня им разрешают ходить.
Методика лечебной гимнастики дифференцируется с учетом стадии порока, особенностей операции, тяжести состояния. Интенсивность нагрузок при ЛФК с каждым днем возрастает.
К 20—25-му дню послеоперационного периода больной проходит всестороннее функциональное обследование, включающее велоэргометрический нагрузочный тест на субмаксимальном уровне. На основании результатов обследования устанавливается группа физического состояния в соответствии с нашей классификацией (см. табл. 16, с. 95). С этим заключением больной переводится в санаторное отделение клиники на базе клинического санатория «Ирпень».
С точки зрения психологической реабилитации сам факт перевода из клиники в санаторий, означающий завершение наиболее
«65
ответственного этапа лечения, имеет огромное значение. Это вселяет в больных оптимизм, уверенность в выздоровление и возвращении к активной жизни и труду.
В условиях санатория проводится разнообразная патогенетическая терапия, включая электроимпульсную терапию мерцательной аритмии. Ведущее место отводится физической реабилитации. С этой целью широко применяются длительные терренкуры, облегченные спортивные игры, в зимний период — лыжные прогулки.
Наблюдения показали, что обычные комплексы лечебной физкультуры не дают достаточного тренирующего эффекта в смысле увеличения аэробной способности. Поэтому в дополнение к гимнастическим упражнениям мы внедрили в практику интенсифицированные тренирующие программы ходьбы К. Соорег (1970) в несколько измененном виде. Выбор программ ходьбы обусловлен их безопасностью и физиологичностью по сравнению с другими более интенсивными упражнениями.
Больным I и II групп фибического состояния назначалась 16-недельная программа ходьбы № 1 (см. табл. 29, с. 159), больным III группы — 32-недельная программа № 2 (см. табл. 30, с. 160), а лицам, отнесенным к IV группе,— 32 недельная облегченная программа № 3 (см. табл. 31, с. 161). Больным V группы до улучшения физического состояния применяли ЛФК и назначали индивидуальные облегченные тренирующие программы. Занятия проводились ежедневно.
^0„Все больные были ознакомлены с признаками неадекватности нагрузки, требующими ее прекращения, обучены подсчету пульса и т. д. Максимальная частота пульса во время ходьбы у лиц моложе 50 лет допускалась 130 в 1 мин, в возрасте старше 50 лет — 120 в 1 мин. Переносимость нагрузок на первых занятиях у больных с протезами клапанов сердца и у оперированных по поводу коронарной недостаточности контролировалась электрокардиограммой.
Помимо программ ходьбы проводились курсы интенсивных тренировок на велоэргометрах.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38