На основе этого заключения проводится третий этап реабилитации — трудоустройство больного, соответствующее его функциональным возможностям.
После завершения третьего этапа реабилитации больной остается под диспансерным наблюдением; в зависимости от течения заболевания ему даются конкретные рекомендации, направленные на улучшение физического состояния и трудоспособности.
Таким образом, в реабилитации каждого больного с сердечнососудистым заболеванием мы выделяем четыре этапа.
1. Ликвидация или максимальное снижение активности патологического процесса.
2. Объективная оценка функционального состояния организма и резервов сердечно-сосудистой системы, проведение комплекса мероприятий по улучшению физического состояния и восстановлению трудоспособности.
3. Оценка результатов восстановительной терапии, трудоустройство в соответствии с функциональными возможностями.
4. Диспансерное наблюдение с мероприятиями по поддержанию и улучшению физического состояния и трудоспособности.
Исходя из специфики задач на различных этапах реабилитации, должны быть четко очерчены цели и обеспечена преемственность стационарного, санаторного и амбулаторного лечения.
Стационарное лечение охватывает период консервативной терапии в острой стадии заболевания или хирургическое лечение. Основное внимание уделяется этиотропной и патогенетической терапии, лечебной физкультуре с постепенным возрастанием нагрузок, психологической реабилитации. Перед выпиской больного или при переводе в реабилитационное отделение проводится углубленное исследование функционального состояния, включающее нагрузочные тесты, и намечается программа дальнейших реабилитационных мероприятий.
Санаторное лечение. Особое внимание уделяется повышению физической активности больных с помощью лечебной физкультуры
150
Таблица 28. Задачи и методы различных этапов реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Этапы
Основные задачи
Методы
Место проведения
III
IV
Ликвидации или макси малыше снижение актив ности патологического процесса
Оценка функционального состояния организма и резерве? сердечно-сосудистой системы. Проведение комплекса мероприятий по улучшению физического состояния и восстановлению трудоспособности Оценка результатов восстановительной терапии, трудоустройство в соответствии с функциональными возможностями
Диспансерное наблюдение
Этиотропная и патогенетическая терапия, включая хирургическое лечение, ЛФК, психологическая реабилитация
Всестороннее клиническое обследование, включающее нагрузочные тесты. Комплексное лечение. Индивидуальная длительная программа ЛФК и тренирующего режима, трудотерапия, культурно-массовые мероприятия
Всестороннее клиническое обследование, включающее нагрузочные тесты Определение профессиональной пригодности, трудовые рекомендации
Мероприятия по поддержанию и улучшению физического состояния и трудоспособности
Стационар
Реабилитационный центр, санаторий, затем амбу-латорно
Амбулаторно с участием кардиологических клиник и ВТЭК
Амбулаторно
и тренирующего режима, спортивных игр, трудовой терапии, проводится комплексная терапия заболевания. Вовлечение больных в культурно-массовые мероприятия также имеет большое значение в психологической реабилитации.
Наши 17-летние наблюдения и опыт специализированного санаторного лечения более 17000 оперированных свидетельствуют о важнейшей роли санаторного звена в повышении эффективности реабилитации больных после операций по поводу пороков сердца и коронарной недостаточности _(Н. М. Амосов с соавт., 1971 — 1973, 1978—1981; Я. А. Бендет с соавт., 1972, 1974, 1978—1981). Р. М. Ах-рем-Ахремович с соавторами (1971) в известной мере связывают с санаторным лечением возвращение к труду в относительно ранние сроки 82% больных, перенесших инфаркт миокарда.
Амбулаторное лечение завершает психологическую и физическую реабилитацию. По окончании основной программы реабилитации с участием ВТЭК окончательно оценивается функциональное состояние больного и осуществляется его трудоустройство в пределах функциональных возможностей. В дальнейшем больной остается под диспансерным наблюдением.
Основные задачи, цели и методы различных этапов реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями приведены в табл. 28.
151
Рациональное использование всех возможностей на каждом этапе реабилитации должно способствовать коренному улучшению функциональных исходов лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и широкому привлечению их к труду.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
До недавнего времени непременным правилом терапии считалось создание для кардиологического больного максимально щадящего режима с ограничением физических нагрузок. Только в последние годы эти взгляды подверглись коренному пересмотру, и теперь уже накоплено много данных о благотворном влиянии тренирующего режима на физическое состояние, исход заболевания и трудоспособность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Н, М. Амосов и Я. А. Бендет, 1969, 1975; Н. М. Амосов с соавт., 1971 — 1973, 1978—1981; В. И. Бураковский с соавт., 1971; Я. А. Бендет, 1974, 1980—1981; Г. И. Кассирский и М. А. Гладкова, 1976; Н. Не11егз1ет и А. Рога1, 1957; Е. Уагпаизсаз с соавт., 1966; Е. Не11ег, 1967; Л. КеИегтап с соавт., 1967; Ь. 2оптап с со-авт., 1967, и др.).
В настоящее время в кардиологических и кардиохирургических клиниках физические нагрузки являются таким же обязательным лечебным средством, как и лекарственная терапия. Физические нагрузки стали важнейшим фактором реабилитации.
Наибольшее количество данных касается влияния физических нагрузок на состояние больных с хронической коронарной недостаточностью, включая и перенесших инфаркт миокарда. Так, V. ОоНЬешег (1968) указывает, что среди больных, перенесших инфаркт миокарда и прошедших курс интенсивных физических тренировок, летальность от повторного инфаркта миокарда и других причин, связанных с сердечными заболеваниями, составила 3,6 %, среди нетренированных больных — 12 %.
Н. Не11егз1ет (1968) отметил субъективное улучшение у 90 % больных, перенесших инфаркт миокарда, которые тренировались по программам реабилитации. При этом летальность в группе тренирующихся была 5 % по сравнению с 35 % у нетренирующихся. По данным того же автора (1970), при длительном наблюдении за 254 больными ишемической болезнью сердца, которые проходили интенсивные тренировки, у 63 % больных наступило значительное улучшение состояния, возросла переносимость физических нагрузок (ФРС]5о), возросло максимальное потребление кислорода с 23,2 до 28,9 мл/мин/кг, улучшились показатели ЭКГ.
^. Вгиппег (1968) сообщил о двух летальных исходах и четырех повторных инфарктах миокарда в течение года после перенесенного инфаркта миокарда среди 64 больных, занимающихся по программам физической реабилитации. Среди такого же количества больных, не участвующих в тренирующих программах, в этот же период было семь летальных исходов, девять повторных инфарктов миокарда.
152
Р. М. Ахрем-Ахремович с соавторами (1972) констатировали у больных, перенесших инфаркт миокарда, значительное улучшение состояния и возрастание переносимости физических нагрузок на 52—145 % по сравнению с исходными показателями после длительного курса интенсивных тренирующих программ. Положительные сдвиги были особенно выражены у больных с низкой исходной толерантностью к физическим нагрузкам. Аналогичные данные приводят И. К. Шхвацабая с соавторами (1978), Е. И. Чазов (1982) и др.
К. МсА1рш и А. КаНиз (1966), Е. Уагпаизсаз с соавторами (1966) отметили положительные результаты применения интенсивных физических тренировок при лечении грудной жабы.
Исследования, проведенные в нашей клинике (В. М. Хондога, 1974), показали, что тренирующие программы ходьбы в сочетании с диетическим режимом способствовали значительному улучшению состояния, снижению р-липопротеидов в крови, положительной динамике функциональных проб у больных с хронической коронарной недостаточностью.
Значительное улучшение общего состояния, урежение или исчезновение приступов стенокардии, положительную динамику электрокардиографических и поликардиографических изменений под влиянием тренирующих программ у больных коронарной недостаточностью наблюдали также В. С. Волков (1971), А. Е. Зайцев (1972), В. Б. Касимова (1973), М. НаИшЬег (1970), В. КесЬгоой (1970) и др.
Положительное влияние интенсивных тренирующих нагрузок на течение ишемической болезни сердца несомненно, однако не все механизмы этого влияния окончательно уточнены. Имеются экспериментальные и клинические данные об улучшении коллатерального коронарного кровообращения под влиянием тренировок. Так, К. Ескз1ет (1957), систематически тренируя собак на тредмилле, обнаружил через неделю после экспериментального инфаркта миокарда (перевязки венечной артерии) выраженное развитие коллатеральной сети коронарных сосудов.
У животных контрольной группы, которые не подвергались нагрузкам, развития такого коллатерального кровообращения не обнаружено.
К. МсА1рш и А. Кайиз (1966), Н. НеПегз^еш (1968) и СИ. Еп-зеШег^ег (1970) при коронарографических исследованиях, проведенных до и после курса физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда, выявили усиление коллатерального кровообращения.
Однако пока еще остается нерешенным вопрос, ограничивается развитие коллатерального коронарного кровообращения при физических тренировках зоной ишемии миокарда или же оно может возникать и в здоров&м сердце.
М. Рпск (1958), XV. КааЬ (1966) и другие указывают на выраженные изменения в метаболизме миокарда и, в частности, на уменьшение потребления кислорода после курса тренировок.
Наряду с приведенными имеются данные и о благоприятном влиянии тренирующего режима на течение гипертонической болезни (Р. КазсЬ, 1966; Л. Кга! с соавт., 1966, и др.).
При пороках сердца возможности значительного увеличения минутного объема кровообращения, необходимого для выполнения тяжелых физических нагрузок, ограничены сужением отверстий при стенозах, регургитацией при недостаточности клапанов и другими гемодинамическими нарушениями. Но и у этой категории больных при умеренных стадиях порока правильно дозированный тренирующий режим способствует улучшению физического состояния и функции миокарда. Так, под влиянием тренирующих программ у больных с митральным стенозом при нагрузке одной и той же интенсивности отмечали снижение частоты сердечных сокращений и потребления кислорода, меньшее содержанке молочной кислоты в крови и меньший кислородный долг, а также более быстрое восстановление этих показателей (А. Апёегзоп и Ь. 2оЬ-тап, 1967).
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРОГРАММАМ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Тренирующие реабилитационные программы должны отвечать ряду требований. В частности, требуется определить оптимальные интенсивность, характер, длительность, периодичность упражнений, обеспечить эффективный контроль за их безопасностью.
В предыдущей главе уже говорилось о том, что для получения тренирующего эффекта и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимы упражнения динамического, а не статического характера.
Естественно, интенсивность нагрузки допускается в аэробиче-ских пределах. При этом она не должна достигать предела аэробной способности и истощать физические возможности больного. В то же время нагрузка недостаточно высокого уровня не будет оказывать тренирующего влияния на сердечно-сосудистую систему. Поэтому оптимальный уровень тренирующей нагрузки устанавливается в пределах 60—75 % максимальной аэробной способности (Л. МагагеИа и Л. Логйап, 1965; Ь. 2оЬтап и 3. ТоЫз, 1970, и др.). Такой уровень тренирующей нагрузки с достаточной точностью можно определять с помощью субмаксималыюго нагрузочного теста с расчетом величины максимального потребления кислорода по номограмме Астранда — Риминг. В клинической практике субмаксимальный уровень нагрузки может быть определен отношением частоты сердечных сокращений при физических упражнениях к максимальной частоте сердечных сокращений для лица данного возраста и пола (см. табл. 7,с. 49).
При реабилитации больных коронарной недостаточностью о достижении максимального уровня нагрузки можно судить по возникновению признаков ее неадекватности для больного (болевой
454
приступ, отрицательная динамика ЭКГ и т. д.). После этого физические упражнения назначаются на допороговом уровне.
Для тренирующего эффекта нужно, чтобы нагрузка вызывала утомление, иначе не будет увеличиваться максимальная аэробная способность. I. Аз1гапс1 с соавторами (1960) эмпирически считают, что частота сердечных сокращений должна достигать 130 в 1 мин. Ь. Но1озгу (1966) отмечает, что тренирующего эффекта можно достичь и при нагрузках, приводящих к частоте сердечных сокращений 110 в 1 мин.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
После завершения третьего этапа реабилитации больной остается под диспансерным наблюдением; в зависимости от течения заболевания ему даются конкретные рекомендации, направленные на улучшение физического состояния и трудоспособности.
Таким образом, в реабилитации каждого больного с сердечнососудистым заболеванием мы выделяем четыре этапа.
1. Ликвидация или максимальное снижение активности патологического процесса.
2. Объективная оценка функционального состояния организма и резервов сердечно-сосудистой системы, проведение комплекса мероприятий по улучшению физического состояния и восстановлению трудоспособности.
3. Оценка результатов восстановительной терапии, трудоустройство в соответствии с функциональными возможностями.
4. Диспансерное наблюдение с мероприятиями по поддержанию и улучшению физического состояния и трудоспособности.
Исходя из специфики задач на различных этапах реабилитации, должны быть четко очерчены цели и обеспечена преемственность стационарного, санаторного и амбулаторного лечения.
Стационарное лечение охватывает период консервативной терапии в острой стадии заболевания или хирургическое лечение. Основное внимание уделяется этиотропной и патогенетической терапии, лечебной физкультуре с постепенным возрастанием нагрузок, психологической реабилитации. Перед выпиской больного или при переводе в реабилитационное отделение проводится углубленное исследование функционального состояния, включающее нагрузочные тесты, и намечается программа дальнейших реабилитационных мероприятий.
Санаторное лечение. Особое внимание уделяется повышению физической активности больных с помощью лечебной физкультуры
150
Таблица 28. Задачи и методы различных этапов реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Этапы
Основные задачи
Методы
Место проведения
III
IV
Ликвидации или макси малыше снижение актив ности патологического процесса
Оценка функционального состояния организма и резерве? сердечно-сосудистой системы. Проведение комплекса мероприятий по улучшению физического состояния и восстановлению трудоспособности Оценка результатов восстановительной терапии, трудоустройство в соответствии с функциональными возможностями
Диспансерное наблюдение
Этиотропная и патогенетическая терапия, включая хирургическое лечение, ЛФК, психологическая реабилитация
Всестороннее клиническое обследование, включающее нагрузочные тесты. Комплексное лечение. Индивидуальная длительная программа ЛФК и тренирующего режима, трудотерапия, культурно-массовые мероприятия
Всестороннее клиническое обследование, включающее нагрузочные тесты Определение профессиональной пригодности, трудовые рекомендации
Мероприятия по поддержанию и улучшению физического состояния и трудоспособности
Стационар
Реабилитационный центр, санаторий, затем амбу-латорно
Амбулаторно с участием кардиологических клиник и ВТЭК
Амбулаторно
и тренирующего режима, спортивных игр, трудовой терапии, проводится комплексная терапия заболевания. Вовлечение больных в культурно-массовые мероприятия также имеет большое значение в психологической реабилитации.
Наши 17-летние наблюдения и опыт специализированного санаторного лечения более 17000 оперированных свидетельствуют о важнейшей роли санаторного звена в повышении эффективности реабилитации больных после операций по поводу пороков сердца и коронарной недостаточности _(Н. М. Амосов с соавт., 1971 — 1973, 1978—1981; Я. А. Бендет с соавт., 1972, 1974, 1978—1981). Р. М. Ах-рем-Ахремович с соавторами (1971) в известной мере связывают с санаторным лечением возвращение к труду в относительно ранние сроки 82% больных, перенесших инфаркт миокарда.
Амбулаторное лечение завершает психологическую и физическую реабилитацию. По окончании основной программы реабилитации с участием ВТЭК окончательно оценивается функциональное состояние больного и осуществляется его трудоустройство в пределах функциональных возможностей. В дальнейшем больной остается под диспансерным наблюдением.
Основные задачи, цели и методы различных этапов реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями приведены в табл. 28.
151
Рациональное использование всех возможностей на каждом этапе реабилитации должно способствовать коренному улучшению функциональных исходов лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и широкому привлечению их к труду.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
До недавнего времени непременным правилом терапии считалось создание для кардиологического больного максимально щадящего режима с ограничением физических нагрузок. Только в последние годы эти взгляды подверглись коренному пересмотру, и теперь уже накоплено много данных о благотворном влиянии тренирующего режима на физическое состояние, исход заболевания и трудоспособность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Н, М. Амосов и Я. А. Бендет, 1969, 1975; Н. М. Амосов с соавт., 1971 — 1973, 1978—1981; В. И. Бураковский с соавт., 1971; Я. А. Бендет, 1974, 1980—1981; Г. И. Кассирский и М. А. Гладкова, 1976; Н. Не11егз1ет и А. Рога1, 1957; Е. Уагпаизсаз с соавт., 1966; Е. Не11ег, 1967; Л. КеИегтап с соавт., 1967; Ь. 2оптап с со-авт., 1967, и др.).
В настоящее время в кардиологических и кардиохирургических клиниках физические нагрузки являются таким же обязательным лечебным средством, как и лекарственная терапия. Физические нагрузки стали важнейшим фактором реабилитации.
Наибольшее количество данных касается влияния физических нагрузок на состояние больных с хронической коронарной недостаточностью, включая и перенесших инфаркт миокарда. Так, V. ОоНЬешег (1968) указывает, что среди больных, перенесших инфаркт миокарда и прошедших курс интенсивных физических тренировок, летальность от повторного инфаркта миокарда и других причин, связанных с сердечными заболеваниями, составила 3,6 %, среди нетренированных больных — 12 %.
Н. Не11егз1ет (1968) отметил субъективное улучшение у 90 % больных, перенесших инфаркт миокарда, которые тренировались по программам реабилитации. При этом летальность в группе тренирующихся была 5 % по сравнению с 35 % у нетренирующихся. По данным того же автора (1970), при длительном наблюдении за 254 больными ишемической болезнью сердца, которые проходили интенсивные тренировки, у 63 % больных наступило значительное улучшение состояния, возросла переносимость физических нагрузок (ФРС]5о), возросло максимальное потребление кислорода с 23,2 до 28,9 мл/мин/кг, улучшились показатели ЭКГ.
^. Вгиппег (1968) сообщил о двух летальных исходах и четырех повторных инфарктах миокарда в течение года после перенесенного инфаркта миокарда среди 64 больных, занимающихся по программам физической реабилитации. Среди такого же количества больных, не участвующих в тренирующих программах, в этот же период было семь летальных исходов, девять повторных инфарктов миокарда.
152
Р. М. Ахрем-Ахремович с соавторами (1972) констатировали у больных, перенесших инфаркт миокарда, значительное улучшение состояния и возрастание переносимости физических нагрузок на 52—145 % по сравнению с исходными показателями после длительного курса интенсивных тренирующих программ. Положительные сдвиги были особенно выражены у больных с низкой исходной толерантностью к физическим нагрузкам. Аналогичные данные приводят И. К. Шхвацабая с соавторами (1978), Е. И. Чазов (1982) и др.
К. МсА1рш и А. КаНиз (1966), Е. Уагпаизсаз с соавторами (1966) отметили положительные результаты применения интенсивных физических тренировок при лечении грудной жабы.
Исследования, проведенные в нашей клинике (В. М. Хондога, 1974), показали, что тренирующие программы ходьбы в сочетании с диетическим режимом способствовали значительному улучшению состояния, снижению р-липопротеидов в крови, положительной динамике функциональных проб у больных с хронической коронарной недостаточностью.
Значительное улучшение общего состояния, урежение или исчезновение приступов стенокардии, положительную динамику электрокардиографических и поликардиографических изменений под влиянием тренирующих программ у больных коронарной недостаточностью наблюдали также В. С. Волков (1971), А. Е. Зайцев (1972), В. Б. Касимова (1973), М. НаИшЬег (1970), В. КесЬгоой (1970) и др.
Положительное влияние интенсивных тренирующих нагрузок на течение ишемической болезни сердца несомненно, однако не все механизмы этого влияния окончательно уточнены. Имеются экспериментальные и клинические данные об улучшении коллатерального коронарного кровообращения под влиянием тренировок. Так, К. Ескз1ет (1957), систематически тренируя собак на тредмилле, обнаружил через неделю после экспериментального инфаркта миокарда (перевязки венечной артерии) выраженное развитие коллатеральной сети коронарных сосудов.
У животных контрольной группы, которые не подвергались нагрузкам, развития такого коллатерального кровообращения не обнаружено.
К. МсА1рш и А. Кайиз (1966), Н. НеПегз^еш (1968) и СИ. Еп-зеШег^ег (1970) при коронарографических исследованиях, проведенных до и после курса физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда, выявили усиление коллатерального кровообращения.
Однако пока еще остается нерешенным вопрос, ограничивается развитие коллатерального коронарного кровообращения при физических тренировках зоной ишемии миокарда или же оно может возникать и в здоров&м сердце.
М. Рпск (1958), XV. КааЬ (1966) и другие указывают на выраженные изменения в метаболизме миокарда и, в частности, на уменьшение потребления кислорода после курса тренировок.
Наряду с приведенными имеются данные и о благоприятном влиянии тренирующего режима на течение гипертонической болезни (Р. КазсЬ, 1966; Л. Кга! с соавт., 1966, и др.).
При пороках сердца возможности значительного увеличения минутного объема кровообращения, необходимого для выполнения тяжелых физических нагрузок, ограничены сужением отверстий при стенозах, регургитацией при недостаточности клапанов и другими гемодинамическими нарушениями. Но и у этой категории больных при умеренных стадиях порока правильно дозированный тренирующий режим способствует улучшению физического состояния и функции миокарда. Так, под влиянием тренирующих программ у больных с митральным стенозом при нагрузке одной и той же интенсивности отмечали снижение частоты сердечных сокращений и потребления кислорода, меньшее содержанке молочной кислоты в крови и меньший кислородный долг, а также более быстрое восстановление этих показателей (А. Апёегзоп и Ь. 2оЬ-тап, 1967).
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПРОГРАММАМ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Тренирующие реабилитационные программы должны отвечать ряду требований. В частности, требуется определить оптимальные интенсивность, характер, длительность, периодичность упражнений, обеспечить эффективный контроль за их безопасностью.
В предыдущей главе уже говорилось о том, что для получения тренирующего эффекта и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимы упражнения динамического, а не статического характера.
Естественно, интенсивность нагрузки допускается в аэробиче-ских пределах. При этом она не должна достигать предела аэробной способности и истощать физические возможности больного. В то же время нагрузка недостаточно высокого уровня не будет оказывать тренирующего влияния на сердечно-сосудистую систему. Поэтому оптимальный уровень тренирующей нагрузки устанавливается в пределах 60—75 % максимальной аэробной способности (Л. МагагеИа и Л. Логйап, 1965; Ь. 2оЬтап и 3. ТоЫз, 1970, и др.). Такой уровень тренирующей нагрузки с достаточной точностью можно определять с помощью субмаксималыюго нагрузочного теста с расчетом величины максимального потребления кислорода по номограмме Астранда — Риминг. В клинической практике субмаксимальный уровень нагрузки может быть определен отношением частоты сердечных сокращений при физических упражнениях к максимальной частоте сердечных сокращений для лица данного возраста и пола (см. табл. 7,с. 49).
При реабилитации больных коронарной недостаточностью о достижении максимального уровня нагрузки можно судить по возникновению признаков ее неадекватности для больного (болевой
454
приступ, отрицательная динамика ЭКГ и т. д.). После этого физические упражнения назначаются на допороговом уровне.
Для тренирующего эффекта нужно, чтобы нагрузка вызывала утомление, иначе не будет увеличиваться максимальная аэробная способность. I. Аз1гапс1 с соавторами (1960) эмпирически считают, что частота сердечных сокращений должна достигать 130 в 1 мин. Ь. Но1озгу (1966) отмечает, что тренирующего эффекта можно достичь и при нагрузках, приводящих к частоте сердечных сокращений 110 в 1 мин.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38