Комитет экспертов ВОЗ ' отмечает, что лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы обладают не меньшим чувством собственного достоинства и правом на обеспеченную жизнь, чем здоровые люди или страдающие другими серьезными заболеваниями. В связи с тяжестью и распространенностью сердечно-сосудистой патологии проблема трудовой реабилитации этих больных имеет не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение. К сожалению, пока еще используются не все возможности для ее решения и далеко не каждый врач осознал свою роль и ответственность в восстановлении трудоспособности больного. Здесь уместно напомнить слова выдающегося кардиолога Р. ШЫ1е (1956): «Я считаю, что принес наибольшую пользу в своей жизни как консультант и как лечащий врач именно тем, что я относился к задаче восстановления трудового и духовного с величайшим вниманием. Если бы эта техника была введена в повседневную практику, а мы еще далеки от этого, то я уверен, что важная проблема восстановления трудоспособности сердечных больных уменьшилась бы до ничтожных размеров»2.
Работа, соответствующая состоянию сердца, является важнейшим фактором физического и психологического восстановления. Бездеятельность же не только приводит к отрицательным социально-экономическим последствиям для семьи больного и общества в целом, но и оказывает негативное влияние на результаты лечения и функциональный исход заболевания.
Комитет экспертов ВОЗ3 так формулирует основные задачи восстановления трудоспособности:
1) вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни;
2) вернуть его к прежней работе, если это невозможно,
3) подготовить больного к выполнению другой работы с полным рабочим днем, соответствующей его трудоспособности, или, если это невозможно,
4) подготовить к работе с неполным рабочим днем, или к работе в специальном учреждении для инвалидов, или, наконец, к неоплачиваемой деятельности.
Решение этих задач требует от врача знаний, опыта, настойчивости, такта и здравого смысла, координации работы с органами социального обеспечения, врачебно-трудовой экспертизы, с руководством предприятий, профсоюзными организациями.
Существуют некоторые специфические проблемы трудовой реабилитации терапевтических и хирургических групп больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
1 \УНО. ТесНп. Яер. 5ег., 1958, N 158, р. 4.
2 Уайт П. «Клиническая медицина», 1956, № 7, с. 3.
3 «Серия технических докладов ВОЗ», 1964, № 270.
172
В терапевтическую группу входят в основном больные с коронарной недостаточностью, которые сравнительно недавно заболели, имеют специальность и квалификацию, хотя работоспособность у них в результате болезни в большей или меньшей мере снизилась. Трудовая реабилитация этих больных требует, в первую очередь, детальной оценки соответствия физических и психических возможностей профессиональным требованиям, создания условий возвращения к труду в полном или ограниченном объеме.
Хирургическую группу пока еще в основном составляют больные, оперированные по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца. В большинстве своем они на протяжении многих лет были инвалидами, не успели приобрести или потеряли специальность и квалификацию. Операция привела к улучшению условий гемодинамики и открыла возможности для коренного улучшения физического состояния, однако отсутствие должной квалификации затрудняет трудоустройство.
В системе трудовой реабилитации этой группы особое внимание должно быть уделено профессионально-техническому обучению, которое даст больным специальность и квалификацию, соответствующую новым функциональным возможностям сердечно-сосудистой системы.
Наиболее точным методом оценки трудоспособности больного является определение соответствия его энергетических возможностей энергетическим затратам на ту или иную деятельность. Такая оценка вносит существенные коррективы в старые, установившиеся взгляды на физические возможности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сложившиеся во многом субъективно, на основе общеклинических исследований без применения современных функциональных тестов.
Энергетическая оценка показывает, что существует множество профессий, которые требуют энергетических затрат в пределах возможностей большинства больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если сравнить энергетические затраты на различные виды физической деятельности с расходами энергии в больничных условиях (см. табл. 11, с. 80), то можно убедиться в том, что есть большое число специальностей^ при которых энергетические расходы не намного превышают элементарные больничные затраты. Так, например, работа регистратора, секретаря-машинистки, сапожника, переплетчика требует энергетических затрат лишь в пределах 11 кДж/мин (2,5 ккал/мин). Поэтому имеются все возможности для раннего привлечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями к полезной трудовой деятельности.
Возможности человека к выполнению той или иной физической деятельности определяются на основе сопоставления результатов субмаксимальных нагрузочных тестов с энергетическими затратами на тот или иной вид работы. При этом следует еще раз напомнить, что длительные нагрузки на протяжении полного рабочего дня допустимы лишь на уровне 30—40 % максимального потребления кислорода.
173
Покои: 1-
11 +
Рис. 47. Энергетические затраты на различные виды работ в сравнении с затратами при пробе Мастера.
Цифры на рисунке показывают количество метаболических единиц («+» и более, «—» и менее), затрачиваемых на выполнение каждого вида работы, включая и затраты, основного обмена. 1 Ми соответствует 1,39 ккал/мин. Для сравнения: проба Мастера равна 3—4 Ми, двойная проба Мастера — 7—8 Ми (сокращенно по Е. Согдоп, 1957)
Ориентировочная оценка пригодности больного к выполнению определенных профессиональных заболеваний может быть произведена и на основе результатов относительно простых нагрузочных тестов. Так, например, выполнение пробы Мастера требует энергетических затрат в 3—4 Ми, т. е. превышающих в 3—4 раза уровень основного обмена (Е. Оогйоп, 1957). На рис. 47 показаны энергетические затраты в метаболических единицах, включая и затраты основного обмена, на различные виды трудовой деятельности. Если больной выполнил одинарную или двойную пробу Мастера без патологических отклонений, то это в известной мере может говорить о его способности к выполнению определенной работы с пиковыми подъемами энергетических затрат, не превышающими уровни при тестах.
Соответствие энергетических возможностей больного энергетическим затратам на определенный вид деятельности само по себе еще не полностью отражает его способность к выполнению этой работы. Например, больной по своему физическому состоянию может выполнять работу по ремонту электрических приборов
174
с энергетическими затратами в пределах '6 ккал/мин. Однако в процессе работы возникает необходимость в переноске тяжелых отремонтированных приборов с этажа на этаж, что требует уже затрат 25—29 кДж/мин (6—7 ккал/мин), являющихся для больного непосильными. Кроме того, существенное влияние на величину энергетических затрат при одной и той же работе может оказывать состояние окружающей среды (жара, холод, влажность и т. д.).
Следовательно, при решении вопроса о соответствии физических возможностей больного с сердечно-сосудистым заболеванием к выполнению определенной работы врач должен учитывать не только обычные энергетические затраты на эту работу, но также возможность и величину «пиковых» подъемов энергетических затрат в процессе деятельности, условия внешней среды и т. д.
Возможности больного должны включать переносимость максимальных подъемов нагрузок и повышения энергетических затрат при работе в неблагоприятных условиях. Например, при выполнении одной и той же работы перевод больного из помещения с высокой температурой в оптимальные условия может оказаться достаточным для приведения энергетических затрат в соответствие с физической работоспособностью.
Одним из частых источников ошибок при определении адекватности нагрузки для больного с сердечно-сосудистым заболеванием является недооценка энергетических затрат, необходимых для прибытия к месту работы и возвращения домой. Важную роль играет также эмоциональная окраска. Отрицательное отношение к определенной трудовой деятельности значительно ухудшает ее переносимость и, наоборот, положительные эмоции увеличивают и физические возможности человека.
Показателем адекватности нагрузки служит возвращение частоты сердечных сокращений к уровню покоя или близкому к нему уровню между этапами работы. Если же пульс не возвращается к исходным величинам, то это свидетельствует о повышенном кислородном долге.
По частоте сердечных сокращений можно ориентировочно определить, насколько тяжела для -данного человека та или иная физическая работа. Если частоту пульса в покое принять за 100 %, то нагрузку, сопровождавшуюся повышением частоты сердечных сокращений до 25 % от уровня покоя, можно считать легкой, при возрастании частоты пульса на 25—50 % — умеренной, на 50— 75%—тяжелой, на 75—100%—очень тяжелой, а при частоте пульса, превышающей уровень в покое более чем на 100 %,— крайне тяжелой. Естественно, для больного с сердечно-сосудистым заболеванием уровень нагрузки должен быть в пределах легкой работы, а пиковые подъемы нагрузки — не превышать пределы работы умеренной интенсивности.
Выше (с. 79) уже приводились критерии I*. ВгоиЬа (1960) для оценки энергетических затрат по частоте сердечных сокращений во время физической работы.
175
Следует подчеркнуть, что энергетическая оценка соответствия рабочих нагрузок возможностям больного является важнейшим показателем, но она может не охватывать всех нюансов каждой конкретной ситуации. Поэтому ее нужно дополнять непосредственным медицинским наблюдением за переносимостью нагрузки больным.
При определении возможности возвращения больного с сердечно-сосудистым заболеванием к труду нужно учитывать четыре фактора: 1) умение; 2) усилие; 3) условия работы; 4) ответственность.
Умение, как мы уже говорили, не является проблемой для больных с коронарной недостаточностью в отличие от оперированных по поводу пороков сердца, многие из которых нуждаются в профессиональном обучении.
Усилие имеет определяющее значение при решении вопроса об адекватности нагрузок. Под ним следует понимать не только энергетический фон работы, но и пиковые подъемы нагрузки в плановом и экстраординарном порядке.
Условия работы, включая в себя температуру и влажность окружающей среды и ряд других факторов, во многом определяют соответствие работы физической работоспособности каждого отдельного больного.
Ответственность — важнейший фактор, накладывающий эмоциональный отпечаток на трудовую деятельность и требующий мобилизации психологических возможностей больного.
Наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии адекватной трудовой деятельности на состояние больных и течение сердечно-сосудистых заболеваний (Н. М. Амосов и Я. А. Бендет, 1969, 1975; В. И. Бураковский с соавт., 1971; Е. И. Чазов, 1971; Л. И. Фогельсон, 1972, и др.). Так, например, по данным Я. Г. Мот-ренко и В. К. Чулаевского (1971), ухудшение отдаленных результатов митральной комиссуротомии по сравнению с исходными наблюдалось у работающих в 15,1 %, у неработающих — в 48,1 % случаев.
Несмотря на несомненное положительное влияние физической и трудовой активности на течение сердечно-сосудистых заболеваний, состояние трудовой реабилитации этих больных еще нельзя считать удовлетворительным. Так, Л. И. Фогельсон и О. Л. Духовная (1970) приводят результаты многолетних наблюдений над двумя группами больных митральным стенозом. Первую группу составили 152 больных, перенесших митральную комиссуротомию и наблюдавшихся в динамике от 3 до 14 лет. Во вторую группу вошли 132 больных, лечившихся консервативными методами и наблюдавшихся в динамике от 3 до 24 лет. К концу наблюдения среди 152 больных, перенесших митральную комиссуротомию, инвалидности не имели 49, инвалидность III группы была установлена у 70, II группы — у 28, I группы — у 5; работали 98, не работали— 54 больных. Среди 132 лечившихся консервативными методами не имели инвалидности 44, были инвалидами III группе
пы — 60, II группы — 26, I группы — 2; не работали — 79, работали — 53 человека.
Таким образом, среди оперированных больных 67,8 % были на инвалидности, а 35,5 % не работали. Среди лечившихся консервативными методами были на инвалидности 66,7 % и не работали 40 % больных.
Значит, при многолетнем наблюдении основные трудовые показатели в обеих группах оказались практически одинаковыми. Возникает вопрос, нужно ли было вообще оперировать этих больных, если операция не привела к существенным изменениям трудоспособности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Работа, соответствующая состоянию сердца, является важнейшим фактором физического и психологического восстановления. Бездеятельность же не только приводит к отрицательным социально-экономическим последствиям для семьи больного и общества в целом, но и оказывает негативное влияние на результаты лечения и функциональный исход заболевания.
Комитет экспертов ВОЗ3 так формулирует основные задачи восстановления трудоспособности:
1) вернуть больному самостоятельность в повседневной жизни;
2) вернуть его к прежней работе, если это невозможно,
3) подготовить больного к выполнению другой работы с полным рабочим днем, соответствующей его трудоспособности, или, если это невозможно,
4) подготовить к работе с неполным рабочим днем, или к работе в специальном учреждении для инвалидов, или, наконец, к неоплачиваемой деятельности.
Решение этих задач требует от врача знаний, опыта, настойчивости, такта и здравого смысла, координации работы с органами социального обеспечения, врачебно-трудовой экспертизы, с руководством предприятий, профсоюзными организациями.
Существуют некоторые специфические проблемы трудовой реабилитации терапевтических и хирургических групп больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
1 \УНО. ТесНп. Яер. 5ег., 1958, N 158, р. 4.
2 Уайт П. «Клиническая медицина», 1956, № 7, с. 3.
3 «Серия технических докладов ВОЗ», 1964, № 270.
172
В терапевтическую группу входят в основном больные с коронарной недостаточностью, которые сравнительно недавно заболели, имеют специальность и квалификацию, хотя работоспособность у них в результате болезни в большей или меньшей мере снизилась. Трудовая реабилитация этих больных требует, в первую очередь, детальной оценки соответствия физических и психических возможностей профессиональным требованиям, создания условий возвращения к труду в полном или ограниченном объеме.
Хирургическую группу пока еще в основном составляют больные, оперированные по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца. В большинстве своем они на протяжении многих лет были инвалидами, не успели приобрести или потеряли специальность и квалификацию. Операция привела к улучшению условий гемодинамики и открыла возможности для коренного улучшения физического состояния, однако отсутствие должной квалификации затрудняет трудоустройство.
В системе трудовой реабилитации этой группы особое внимание должно быть уделено профессионально-техническому обучению, которое даст больным специальность и квалификацию, соответствующую новым функциональным возможностям сердечно-сосудистой системы.
Наиболее точным методом оценки трудоспособности больного является определение соответствия его энергетических возможностей энергетическим затратам на ту или иную деятельность. Такая оценка вносит существенные коррективы в старые, установившиеся взгляды на физические возможности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сложившиеся во многом субъективно, на основе общеклинических исследований без применения современных функциональных тестов.
Энергетическая оценка показывает, что существует множество профессий, которые требуют энергетических затрат в пределах возможностей большинства больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если сравнить энергетические затраты на различные виды физической деятельности с расходами энергии в больничных условиях (см. табл. 11, с. 80), то можно убедиться в том, что есть большое число специальностей^ при которых энергетические расходы не намного превышают элементарные больничные затраты. Так, например, работа регистратора, секретаря-машинистки, сапожника, переплетчика требует энергетических затрат лишь в пределах 11 кДж/мин (2,5 ккал/мин). Поэтому имеются все возможности для раннего привлечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями к полезной трудовой деятельности.
Возможности человека к выполнению той или иной физической деятельности определяются на основе сопоставления результатов субмаксимальных нагрузочных тестов с энергетическими затратами на тот или иной вид работы. При этом следует еще раз напомнить, что длительные нагрузки на протяжении полного рабочего дня допустимы лишь на уровне 30—40 % максимального потребления кислорода.
173
Покои: 1-
11 +
Рис. 47. Энергетические затраты на различные виды работ в сравнении с затратами при пробе Мастера.
Цифры на рисунке показывают количество метаболических единиц («+» и более, «—» и менее), затрачиваемых на выполнение каждого вида работы, включая и затраты, основного обмена. 1 Ми соответствует 1,39 ккал/мин. Для сравнения: проба Мастера равна 3—4 Ми, двойная проба Мастера — 7—8 Ми (сокращенно по Е. Согдоп, 1957)
Ориентировочная оценка пригодности больного к выполнению определенных профессиональных заболеваний может быть произведена и на основе результатов относительно простых нагрузочных тестов. Так, например, выполнение пробы Мастера требует энергетических затрат в 3—4 Ми, т. е. превышающих в 3—4 раза уровень основного обмена (Е. Оогйоп, 1957). На рис. 47 показаны энергетические затраты в метаболических единицах, включая и затраты основного обмена, на различные виды трудовой деятельности. Если больной выполнил одинарную или двойную пробу Мастера без патологических отклонений, то это в известной мере может говорить о его способности к выполнению определенной работы с пиковыми подъемами энергетических затрат, не превышающими уровни при тестах.
Соответствие энергетических возможностей больного энергетическим затратам на определенный вид деятельности само по себе еще не полностью отражает его способность к выполнению этой работы. Например, больной по своему физическому состоянию может выполнять работу по ремонту электрических приборов
174
с энергетическими затратами в пределах '6 ккал/мин. Однако в процессе работы возникает необходимость в переноске тяжелых отремонтированных приборов с этажа на этаж, что требует уже затрат 25—29 кДж/мин (6—7 ккал/мин), являющихся для больного непосильными. Кроме того, существенное влияние на величину энергетических затрат при одной и той же работе может оказывать состояние окружающей среды (жара, холод, влажность и т. д.).
Следовательно, при решении вопроса о соответствии физических возможностей больного с сердечно-сосудистым заболеванием к выполнению определенной работы врач должен учитывать не только обычные энергетические затраты на эту работу, но также возможность и величину «пиковых» подъемов энергетических затрат в процессе деятельности, условия внешней среды и т. д.
Возможности больного должны включать переносимость максимальных подъемов нагрузок и повышения энергетических затрат при работе в неблагоприятных условиях. Например, при выполнении одной и той же работы перевод больного из помещения с высокой температурой в оптимальные условия может оказаться достаточным для приведения энергетических затрат в соответствие с физической работоспособностью.
Одним из частых источников ошибок при определении адекватности нагрузки для больного с сердечно-сосудистым заболеванием является недооценка энергетических затрат, необходимых для прибытия к месту работы и возвращения домой. Важную роль играет также эмоциональная окраска. Отрицательное отношение к определенной трудовой деятельности значительно ухудшает ее переносимость и, наоборот, положительные эмоции увеличивают и физические возможности человека.
Показателем адекватности нагрузки служит возвращение частоты сердечных сокращений к уровню покоя или близкому к нему уровню между этапами работы. Если же пульс не возвращается к исходным величинам, то это свидетельствует о повышенном кислородном долге.
По частоте сердечных сокращений можно ориентировочно определить, насколько тяжела для -данного человека та или иная физическая работа. Если частоту пульса в покое принять за 100 %, то нагрузку, сопровождавшуюся повышением частоты сердечных сокращений до 25 % от уровня покоя, можно считать легкой, при возрастании частоты пульса на 25—50 % — умеренной, на 50— 75%—тяжелой, на 75—100%—очень тяжелой, а при частоте пульса, превышающей уровень в покое более чем на 100 %,— крайне тяжелой. Естественно, для больного с сердечно-сосудистым заболеванием уровень нагрузки должен быть в пределах легкой работы, а пиковые подъемы нагрузки — не превышать пределы работы умеренной интенсивности.
Выше (с. 79) уже приводились критерии I*. ВгоиЬа (1960) для оценки энергетических затрат по частоте сердечных сокращений во время физической работы.
175
Следует подчеркнуть, что энергетическая оценка соответствия рабочих нагрузок возможностям больного является важнейшим показателем, но она может не охватывать всех нюансов каждой конкретной ситуации. Поэтому ее нужно дополнять непосредственным медицинским наблюдением за переносимостью нагрузки больным.
При определении возможности возвращения больного с сердечно-сосудистым заболеванием к труду нужно учитывать четыре фактора: 1) умение; 2) усилие; 3) условия работы; 4) ответственность.
Умение, как мы уже говорили, не является проблемой для больных с коронарной недостаточностью в отличие от оперированных по поводу пороков сердца, многие из которых нуждаются в профессиональном обучении.
Усилие имеет определяющее значение при решении вопроса об адекватности нагрузок. Под ним следует понимать не только энергетический фон работы, но и пиковые подъемы нагрузки в плановом и экстраординарном порядке.
Условия работы, включая в себя температуру и влажность окружающей среды и ряд других факторов, во многом определяют соответствие работы физической работоспособности каждого отдельного больного.
Ответственность — важнейший фактор, накладывающий эмоциональный отпечаток на трудовую деятельность и требующий мобилизации психологических возможностей больного.
Наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии адекватной трудовой деятельности на состояние больных и течение сердечно-сосудистых заболеваний (Н. М. Амосов и Я. А. Бендет, 1969, 1975; В. И. Бураковский с соавт., 1971; Е. И. Чазов, 1971; Л. И. Фогельсон, 1972, и др.). Так, например, по данным Я. Г. Мот-ренко и В. К. Чулаевского (1971), ухудшение отдаленных результатов митральной комиссуротомии по сравнению с исходными наблюдалось у работающих в 15,1 %, у неработающих — в 48,1 % случаев.
Несмотря на несомненное положительное влияние физической и трудовой активности на течение сердечно-сосудистых заболеваний, состояние трудовой реабилитации этих больных еще нельзя считать удовлетворительным. Так, Л. И. Фогельсон и О. Л. Духовная (1970) приводят результаты многолетних наблюдений над двумя группами больных митральным стенозом. Первую группу составили 152 больных, перенесших митральную комиссуротомию и наблюдавшихся в динамике от 3 до 14 лет. Во вторую группу вошли 132 больных, лечившихся консервативными методами и наблюдавшихся в динамике от 3 до 24 лет. К концу наблюдения среди 152 больных, перенесших митральную комиссуротомию, инвалидности не имели 49, инвалидность III группы была установлена у 70, II группы — у 28, I группы — у 5; работали 98, не работали— 54 больных. Среди 132 лечившихся консервативными методами не имели инвалидности 44, были инвалидами III группе
пы — 60, II группы — 26, I группы — 2; не работали — 79, работали — 53 человека.
Таким образом, среди оперированных больных 67,8 % были на инвалидности, а 35,5 % не работали. Среди лечившихся консервативными методами были на инвалидности 66,7 % и не работали 40 % больных.
Значит, при многолетнем наблюдении основные трудовые показатели в обеих группах оказались практически одинаковыми. Возникает вопрос, нужно ли было вообще оперировать этих больных, если операция не привела к существенным изменениям трудоспособности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38