Методика этих тренировок базировалась на положении о рациональности применения с целью улучшения функции системы транспорта кислорода кратковременных упражнений высокой интенсивности, чередующихся с периодами отдыха (I. А&гтапд, 1960; Р. Аз1гап(] и К. КайаЫ, 1970, и др.). Уровень нагрузок устанавливался индивидуально на основе результатов нагрузочного теста с учетом величин ФРС|7о, ФРС]5о или порогового уровня нагрузки, при котором возникали признаки ее неадекватности. Тренировки выполнялись на уровне 60—70 % этих величин при отсутствии отрицательных клинических показателей и патологических изменений ЭКГ. Сеансы тренировок проводились под постоянным электрокардиоскопическим контролем. По мере адаптации к определенному уровню нагрузки продолжительность каждого этапа увеличивалась с 5 до 10 мин, затем увеличивалась и мощность нагрузки.
Несмотря на интенсивные нагрузки, в ранние сроки после опера-
166
ции по поводу тяжелых пороков сердца, осложнений, связанных с тренировочными занятиями, не было. У отдельных больных отмечались различные формы экстрасистолических аритмий, ишемическое опущение сегмента 571 на ЭКГ, заставлявшие уменьшать интенсивность нагрузок.
В санатории больные находились на лечении обычно от 1 до 2 мес, в некоторых случаях — до 3 мес. По окончании санаторного лечения проводилось повторное полное функциональное обследование, такое же, как и при поступлении. На основе сравнения данных при поступлении и выписке
63,2
7Ь,9
42,1 ? ! $ / 59 1 2 1 4 \
Всего (п-№3) Обычные трет- ИнтенсшрицироОан-рабки (л-61) ние тренировки
1_]-/июпоступлении \22-при Выписке
Рис. 44. Динамика показателей физической работоспособности (Вт) больных с протезами клапанов сердца в результате санаторного этапа послеоперационной реабилитации
оценивался эффект санаторного этапа реабилитации, составлялся план дальнейших реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях. В частности, определялся допустимый уровень возрастания нагрузок при дозированной ходьбе до повторного обследования в клинике, намечались перспективы трудовой реабилитации.
В результате санаторного лечения физическое состояние оперированных значительно улучшилось (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1973, 1980; Я. А. Бендет с соавт., 1974, 1979—1987). Так, нами совместно с В. В. Полуяновой, М. В. Овчаровой и В. В. Мошляком с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов обследовано в динамике 143 больных с протезами клапанов сердца до и после санаторного лечения. Выявлено возрастание физической работоспособности в результате реабилитационных мероприятий на санаторном этапе с 42,8±5,5 до 68,2±4,6 Вт —на 59,4 % (рис. 44). При этом эффективность физическо/1 реабилитации в группе больных, тренируемых с повышенной интенсивностью, нарастала. Так, при применении обычных методик ЛФК в сочетании с программами ходьбы среди 61 больного физическая работоспособность возросла на 41,1 % (с 42,1±7,3 до 59,2±6,1 Вт), а в группе из 82 больных с дополнительным применением упражнений на велотренажерах — на 72,4 % (с 43,4±5,5 до 74,9±4,9 Вт).
После выписки из санатория больные продолжали занятия по программам ходьбы дома. Правда, опыт показывает, что в амбулаторных условиях не все выполняли упражнения регулярно. При очередных контрольных обследованиях в клинике через 6 мес после операции, а за\ем ежегодно, наряду с общеклиническими и инструментальными исследованиями, оценивалось также физическое состояние с помощью субмаксимального нагрузочного теста на велоэргометре. На основании этого обследования учитывалась
167
динамика физического состояния (переход из одной группы в другую), вносились коррективы в реабилитационные программы. Лицам, закончившим основную программу ходьбы, назначались поддерживающие физическое состояние варианты программ (см. табл. 32, с. 161).
Учитывая большую интенсивность нагрузок на завершающих стадиях программы ходьбы, мы, исходя из функционального состояния у больных после протезирования клапанов сердца, митральной комиссуротомии при IV стадии порока и при других тяжелых поражениях, ограничивали пределы нагрузки 10—15—20 очками в неделю.
Применение описанной системы реабилитации способствовало существенному улучшению физического состояния оперированных. Проявлялось это коренным субъективным улучшением и положительной динамикой основных объективных показателей. Исчезали или значительно уменьшались одышка, тахикардия, улучшалась переносимость физических нагрузок.
Реакция на физическую нагрузку в результате тренированности приобретала более экономный характер: одна и та же нагрузка требовала меньшего потребления кислорода и сопровождалась меньшей тахикардией. У тренированных лиц возрастала устойчивость к простудным заболеваниям.
Физическое состояние больных находилось в тесной связи с активностью ревматического процесса. При обострении ревматизма физическое состояние больных значительно ухудшалось.
Большое значение в улучшении условий гемодинамики мы придаем восстановлению синусового ритма в послеоперационный период. При сравнительном исследовании с помощью нагрузочных тестов 36 оперированных по поводу приобретенных пороков сердца выявлено (В. В. Мошляк) возрастание физической работоспособности после восстановления синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии на 92,9 % (с 46,5±3,5 до 89,6±5,8 Вт), снижение затрат кислорода на 1 кДж работы на 16,2 % (с 30,4±1,0 до 25,5±0,9 мл). Поэтому важнейшим фактором послеоперационной реабилитации, по нашему мнению, является электроимпульсная терапия мерцательной аритмии. Мы наблюдали непосредственный эффект от ее применения у 2357 оперированных больных в 93,4 % случаев.
Для оценки изменений функционального состояния в результате коррекции пороков сердца и последующих реабилитационных мероприятий нами совместно с Н. М. Верич изучены показатели физического состояния больных с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов на велоэргометре до и в отдаленные сроки после имплантации искусственных клапанов сердца. Обследовано 132 больных, среди них митральное протезирование произведено 59, аортальное — 24, митрально-аортальное—19, замена митрального клапана в сочетании с аннулопликацией трикуспидального — 30 больным. Обследование производилось непосредственно перед
168
Таблица 34. Динамика показателей физического состояния 132 больных до и в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца в сравнении со здоровыми лицами
До операции В отдаленные сроки Динамика
О О
Единица О « о»
Показатели измере- Е ^ м н ^ а
ния 1ц 1
Е *11 Е !«
И нн * -н «За. 2 Л о.
Физическая рабо-
тоспособность Вт 55,3 2,6 32 100 3,9 61,6 +92,4 <0,001
Потребление кис-
лорода на завер-
шающем этапе
нагрузки мл/мин/кг 18,5 0,6 55,6 23,4 0,5 73,35 +26.5 <0,001
Потребление кис-
лорода на 1 Дж
работы мл 37,2 1,0 158,3 26,5 1.0 112,5 —29 <0,001
Кислородный
пульс в покое мл/уд 4 0,4 81,3 4,4 0,4 89,7 +10 <0,01
Кислородный
пульс при нагруз-
ке мл/уд 7,8 0,5 58,2 11,2 0,7 83,5 +43,5 <0,001
Дифференциаль-
ный кислородный
пульс мл/уд 13,5 1,6 58,6 16,8 1,3 73 +24,4 <0,ООЬ
операцией, а также в сроки от 3 мес до 5 лет, в среднем через 11 мес после протезирования клапанов сердца у больных без послеоперационных осложнений, которые могли бы оказать отрицательное влияние на физическое состояние.
Результаты исследований сравнивались с показателями контрольной группы здоровых нетренированных лиц из 51 человека (мужчин — 31, женщин —20), в среднем в возрасте 24,9 года, У здоровых лиц выявлены ФРС17о 162,3±6,9 Вт, Уо2(170) —33,3± ±0,6 мл/мин/кг; потребление кислорода на 1 Дж работы — 23,5±1 мл, кислородный пульс в покое — 4,9±0,3 мл/уд, кислородный пульс на последнем этапе нагрузки— 13,4±0,4 мл/уд; дифференциальный кислородный пульс — 23,0±0,7 мл/уд.
Сравнительные исследования показали выраженное улучшение физического состояния после протезирования клапанов сердца. Если до операции на субмаксимальном уровне нагрузки выполнили тест 83 больных (70,5 %), а у остальных 39 (29,5 %) возникли признаки ее неадекватности, то в отдаленные сроки после операции количество обследованных на субмаксимальном уровне нагрузки возросло до 112 (84,8 %) и соответственно снизилось до 20-(15,2%) количество больных, завершивших исследование на пороговом уровне. Данные о динамике основных показателей физического состояния до и в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца в сравнении со здоровыми лицами представлены в табл. 34 и на рис. 45.
/(52,3
Ь
37,2
100,0
33,3
55,3
/8,5
23,4 23,5 *п
26,5
Физическая работа -способность, Вт
Потребление Ог на завершающем этапе нагрузки, мл/мин/кг
до операции
Потребление 0г на I Дж работы, мл
д отдаленные сроки
Рис. 45. Показатели физического состояния больных до и в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца в сравнении со здоровыми лицами
Из всех приведенных данных видно, что к моменту операции у больных отмечалось выраженное снижение показателей физического состояния, физическая работоспособность составляла лишь 32 %, потребление кислорода на завершающем этапе нагрузки — 55,6 % от аналогичных показателей у здоровых лиц. При этом возрастали затраты кислорода на 1 Дж работы на 58 % по сравнению со здоровыми из-за неэкономичности обменных процессов. Сниженными оказались показатели кислородного пульса и дифференциального кислородного пульса.
В результате коррекции пороков сердца и последующих реабилитационных мероприятий значительно улучшились показатели физического состояния: возросла физическая работоспособность на 92 %, увеличилось потребление кислорода на завершающем этапе нагрузки на 26,5 %, нормализовались показатели кислородного пульса. Меньшее возрастание величины потребления кислорода при нагрузке после протезирования клапанов сердца по сравнению с динамикой показателей физической работоспособности было обусловлено повышением экономичности обменных процессов, связанным с послеоперационным улучшением гемодинамики. Расход кислорода на 1 Дж работы снизился на 29 % и приблизился к показателям здоровых лиц.
Распределение 132 больных по группам физического состояния до и в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца приведено на рис. 46. Видна выраженная положительная дина-
170
Группа физического состояния
До операции
В отдаленные сроки
Рис. 46. Распределение по группам физического состояния 132 больных до и в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца
мика физического состояния больных после коррекции пороков сердца. Если до операции физическая работоспособноть была полностью или частично сохранена (I—III группы физического состояния) лишь у 32 больных (24,3 %), а остальные 100 (75,5%) были неработоспособны (IV—V группы), то в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца такие градации соответственно отмечались у 95 (72 %) и 37 (28 %) больных.
Изучение перемещений по группам физического состояния больных в отдаленные сроки после операции в сравнении с предоперационными данными показало, что у 90 (68,2 %) оно улучшилось, у 31 (23,5 %) осталось без существенных изменений, а у 11 (8,3 %) несколько ухудшилось. При этом из 90 больных с улучшением физического состояния перемещение на одну группу произошло у 33, на две — у 28, на три — у 18 и на четыре градации — у 11 больных.
Отмечена выраженная положительная динамика физического состояния и после аортокоронарного шунтирования по поводу хронической коронарной недостаточности, проявившаяся возрастанием переносимости физической нагрузки на 112 % — с (53,7±4,9) Вт перед операцией до (114±6,3) Вт в отдаленные сроки после операции. Все приведенные данные показывают большие возможности физической реабилитации в коренном улучшении состояния больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Предложено много различных реабилитационных программ. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Врач, исходя из реальных условий и возможностей, должен выбрать в своей практической работе те или другие варианты. Если есть возможность организации групповых занятий с больными и обеспечения тщательного врачебного контроля, можно остановиться на более нагрузочных упражнениях; если же таких условий нет, следует ограничиться щадящими реабилитационными программами. С нашей точки зрения, наиболее подходящими в таком случае являются программы дозированной ходьбы, когда возможность опасной перегрузки при элементарном контроле и ограничении нагрузок разумными пределами невелика. Главное, необходимо, ^тобы методы активной физической реабилитации были широко внедрены в практику и чтобы врач в каждом случае ставил перед собой задачу максимально полного восстановления физического состояния и трудоспособности больного.
17)
ОСНОВЫ ТРУДОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Реабилитация кардиологического больного должна обеспечить максимальные возможности для возвращения его к активной трудовой деятельности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Несмотря на интенсивные нагрузки, в ранние сроки после опера-
166
ции по поводу тяжелых пороков сердца, осложнений, связанных с тренировочными занятиями, не было. У отдельных больных отмечались различные формы экстрасистолических аритмий, ишемическое опущение сегмента 571 на ЭКГ, заставлявшие уменьшать интенсивность нагрузок.
В санатории больные находились на лечении обычно от 1 до 2 мес, в некоторых случаях — до 3 мес. По окончании санаторного лечения проводилось повторное полное функциональное обследование, такое же, как и при поступлении. На основе сравнения данных при поступлении и выписке
63,2
7Ь,9
42,1 ? ! $ / 59 1 2 1 4 \
Всего (п-№3) Обычные трет- ИнтенсшрицироОан-рабки (л-61) ние тренировки
1_]-/июпоступлении \22-при Выписке
Рис. 44. Динамика показателей физической работоспособности (Вт) больных с протезами клапанов сердца в результате санаторного этапа послеоперационной реабилитации
оценивался эффект санаторного этапа реабилитации, составлялся план дальнейших реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях. В частности, определялся допустимый уровень возрастания нагрузок при дозированной ходьбе до повторного обследования в клинике, намечались перспективы трудовой реабилитации.
В результате санаторного лечения физическое состояние оперированных значительно улучшилось (Н. М. Амосов с соавт., 1972, 1973, 1980; Я. А. Бендет с соавт., 1974, 1979—1987). Так, нами совместно с В. В. Полуяновой, М. В. Овчаровой и В. В. Мошляком с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов обследовано в динамике 143 больных с протезами клапанов сердца до и после санаторного лечения. Выявлено возрастание физической работоспособности в результате реабилитационных мероприятий на санаторном этапе с 42,8±5,5 до 68,2±4,6 Вт —на 59,4 % (рис. 44). При этом эффективность физическо/1 реабилитации в группе больных, тренируемых с повышенной интенсивностью, нарастала. Так, при применении обычных методик ЛФК в сочетании с программами ходьбы среди 61 больного физическая работоспособность возросла на 41,1 % (с 42,1±7,3 до 59,2±6,1 Вт), а в группе из 82 больных с дополнительным применением упражнений на велотренажерах — на 72,4 % (с 43,4±5,5 до 74,9±4,9 Вт).
После выписки из санатория больные продолжали занятия по программам ходьбы дома. Правда, опыт показывает, что в амбулаторных условиях не все выполняли упражнения регулярно. При очередных контрольных обследованиях в клинике через 6 мес после операции, а за\ем ежегодно, наряду с общеклиническими и инструментальными исследованиями, оценивалось также физическое состояние с помощью субмаксимального нагрузочного теста на велоэргометре. На основании этого обследования учитывалась
167
динамика физического состояния (переход из одной группы в другую), вносились коррективы в реабилитационные программы. Лицам, закончившим основную программу ходьбы, назначались поддерживающие физическое состояние варианты программ (см. табл. 32, с. 161).
Учитывая большую интенсивность нагрузок на завершающих стадиях программы ходьбы, мы, исходя из функционального состояния у больных после протезирования клапанов сердца, митральной комиссуротомии при IV стадии порока и при других тяжелых поражениях, ограничивали пределы нагрузки 10—15—20 очками в неделю.
Применение описанной системы реабилитации способствовало существенному улучшению физического состояния оперированных. Проявлялось это коренным субъективным улучшением и положительной динамикой основных объективных показателей. Исчезали или значительно уменьшались одышка, тахикардия, улучшалась переносимость физических нагрузок.
Реакция на физическую нагрузку в результате тренированности приобретала более экономный характер: одна и та же нагрузка требовала меньшего потребления кислорода и сопровождалась меньшей тахикардией. У тренированных лиц возрастала устойчивость к простудным заболеваниям.
Физическое состояние больных находилось в тесной связи с активностью ревматического процесса. При обострении ревматизма физическое состояние больных значительно ухудшалось.
Большое значение в улучшении условий гемодинамики мы придаем восстановлению синусового ритма в послеоперационный период. При сравнительном исследовании с помощью нагрузочных тестов 36 оперированных по поводу приобретенных пороков сердца выявлено (В. В. Мошляк) возрастание физической работоспособности после восстановления синусового ритма с помощью электроимпульсной терапии на 92,9 % (с 46,5±3,5 до 89,6±5,8 Вт), снижение затрат кислорода на 1 кДж работы на 16,2 % (с 30,4±1,0 до 25,5±0,9 мл). Поэтому важнейшим фактором послеоперационной реабилитации, по нашему мнению, является электроимпульсная терапия мерцательной аритмии. Мы наблюдали непосредственный эффект от ее применения у 2357 оперированных больных в 93,4 % случаев.
Для оценки изменений функционального состояния в результате коррекции пороков сердца и последующих реабилитационных мероприятий нами совместно с Н. М. Верич изучены показатели физического состояния больных с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов на велоэргометре до и в отдаленные сроки после имплантации искусственных клапанов сердца. Обследовано 132 больных, среди них митральное протезирование произведено 59, аортальное — 24, митрально-аортальное—19, замена митрального клапана в сочетании с аннулопликацией трикуспидального — 30 больным. Обследование производилось непосредственно перед
168
Таблица 34. Динамика показателей физического состояния 132 больных до и в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца в сравнении со здоровыми лицами
До операции В отдаленные сроки Динамика
О О
Единица О « о»
Показатели измере- Е ^ м н ^ а
ния 1ц 1
Е *11 Е !«
И нн * -н «За. 2 Л о.
Физическая рабо-
тоспособность Вт 55,3 2,6 32 100 3,9 61,6 +92,4 <0,001
Потребление кис-
лорода на завер-
шающем этапе
нагрузки мл/мин/кг 18,5 0,6 55,6 23,4 0,5 73,35 +26.5 <0,001
Потребление кис-
лорода на 1 Дж
работы мл 37,2 1,0 158,3 26,5 1.0 112,5 —29 <0,001
Кислородный
пульс в покое мл/уд 4 0,4 81,3 4,4 0,4 89,7 +10 <0,01
Кислородный
пульс при нагруз-
ке мл/уд 7,8 0,5 58,2 11,2 0,7 83,5 +43,5 <0,001
Дифференциаль-
ный кислородный
пульс мл/уд 13,5 1,6 58,6 16,8 1,3 73 +24,4 <0,ООЬ
операцией, а также в сроки от 3 мес до 5 лет, в среднем через 11 мес после протезирования клапанов сердца у больных без послеоперационных осложнений, которые могли бы оказать отрицательное влияние на физическое состояние.
Результаты исследований сравнивались с показателями контрольной группы здоровых нетренированных лиц из 51 человека (мужчин — 31, женщин —20), в среднем в возрасте 24,9 года, У здоровых лиц выявлены ФРС17о 162,3±6,9 Вт, Уо2(170) —33,3± ±0,6 мл/мин/кг; потребление кислорода на 1 Дж работы — 23,5±1 мл, кислородный пульс в покое — 4,9±0,3 мл/уд, кислородный пульс на последнем этапе нагрузки— 13,4±0,4 мл/уд; дифференциальный кислородный пульс — 23,0±0,7 мл/уд.
Сравнительные исследования показали выраженное улучшение физического состояния после протезирования клапанов сердца. Если до операции на субмаксимальном уровне нагрузки выполнили тест 83 больных (70,5 %), а у остальных 39 (29,5 %) возникли признаки ее неадекватности, то в отдаленные сроки после операции количество обследованных на субмаксимальном уровне нагрузки возросло до 112 (84,8 %) и соответственно снизилось до 20-(15,2%) количество больных, завершивших исследование на пороговом уровне. Данные о динамике основных показателей физического состояния до и в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца в сравнении со здоровыми лицами представлены в табл. 34 и на рис. 45.
/(52,3
Ь
37,2
100,0
33,3
55,3
/8,5
23,4 23,5 *п
26,5
Физическая работа -способность, Вт
Потребление Ог на завершающем этапе нагрузки, мл/мин/кг
до операции
Потребление 0г на I Дж работы, мл
д отдаленные сроки
Рис. 45. Показатели физического состояния больных до и в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца в сравнении со здоровыми лицами
Из всех приведенных данных видно, что к моменту операции у больных отмечалось выраженное снижение показателей физического состояния, физическая работоспособность составляла лишь 32 %, потребление кислорода на завершающем этапе нагрузки — 55,6 % от аналогичных показателей у здоровых лиц. При этом возрастали затраты кислорода на 1 Дж работы на 58 % по сравнению со здоровыми из-за неэкономичности обменных процессов. Сниженными оказались показатели кислородного пульса и дифференциального кислородного пульса.
В результате коррекции пороков сердца и последующих реабилитационных мероприятий значительно улучшились показатели физического состояния: возросла физическая работоспособность на 92 %, увеличилось потребление кислорода на завершающем этапе нагрузки на 26,5 %, нормализовались показатели кислородного пульса. Меньшее возрастание величины потребления кислорода при нагрузке после протезирования клапанов сердца по сравнению с динамикой показателей физической работоспособности было обусловлено повышением экономичности обменных процессов, связанным с послеоперационным улучшением гемодинамики. Расход кислорода на 1 Дж работы снизился на 29 % и приблизился к показателям здоровых лиц.
Распределение 132 больных по группам физического состояния до и в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца приведено на рис. 46. Видна выраженная положительная дина-
170
Группа физического состояния
До операции
В отдаленные сроки
Рис. 46. Распределение по группам физического состояния 132 больных до и в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца
мика физического состояния больных после коррекции пороков сердца. Если до операции физическая работоспособноть была полностью или частично сохранена (I—III группы физического состояния) лишь у 32 больных (24,3 %), а остальные 100 (75,5%) были неработоспособны (IV—V группы), то в отдаленные сроки после протезирования клапанов сердца такие градации соответственно отмечались у 95 (72 %) и 37 (28 %) больных.
Изучение перемещений по группам физического состояния больных в отдаленные сроки после операции в сравнении с предоперационными данными показало, что у 90 (68,2 %) оно улучшилось, у 31 (23,5 %) осталось без существенных изменений, а у 11 (8,3 %) несколько ухудшилось. При этом из 90 больных с улучшением физического состояния перемещение на одну группу произошло у 33, на две — у 28, на три — у 18 и на четыре градации — у 11 больных.
Отмечена выраженная положительная динамика физического состояния и после аортокоронарного шунтирования по поводу хронической коронарной недостаточности, проявившаяся возрастанием переносимости физической нагрузки на 112 % — с (53,7±4,9) Вт перед операцией до (114±6,3) Вт в отдаленные сроки после операции. Все приведенные данные показывают большие возможности физической реабилитации в коренном улучшении состояния больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Предложено много различных реабилитационных программ. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки. Врач, исходя из реальных условий и возможностей, должен выбрать в своей практической работе те или другие варианты. Если есть возможность организации групповых занятий с больными и обеспечения тщательного врачебного контроля, можно остановиться на более нагрузочных упражнениях; если же таких условий нет, следует ограничиться щадящими реабилитационными программами. С нашей точки зрения, наиболее подходящими в таком случае являются программы дозированной ходьбы, когда возможность опасной перегрузки при элементарном контроле и ограничении нагрузок разумными пределами невелика. Главное, необходимо, ^тобы методы активной физической реабилитации были широко внедрены в практику и чтобы врач в каждом случае ставил перед собой задачу максимально полного восстановления физического состояния и трудоспособности больного.
17)
ОСНОВЫ ТРУДОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Реабилитация кардиологического больного должна обеспечить максимальные возможности для возвращения его к активной трудовой деятельности.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38