Наконец, в возрасте 60 лет и старше рекомендуется начинать только с ходьбы. Если же лица этого возраста длительно занимались другими упражнениями или видами спорта, то могут их продолжать.
Обеспечение безопасности тренирующих программ требует, чтобы при упражнениях частота сердечных сокращений не превышала допустимых возрастных пределов (см. табл. 21, с. 133).
Существует множество различных тренирующих программ как общего характера, так и специальных, предназначенных для развития определенных мышечных групп, ликвидации неблагоприятных последствий специфических условий труда и т. д. Мы остановились лишь на некоторых, направленных в основном на активизацию резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а следовательно,— на развитие аэробной способности.
Следует еще раз подчеркнуть, что достижение этих задач возможно лишь при тренировках высокой интенсивности, сопровождающихся значительными энергетическими затратами. Поэтому фактору мощности тренирующих нагрузок нужно уделять первостепенное внимание. Упражнения малой интенсивности бесполезны. Естественно, в этих условиях возрастает риск передозировок. Для обеспечения безопасности занятий необходимы тщательный врачебный контроль и соблюдение строгих правил самоконтроля адекватности нагрузок.
Ю 8-224
Глава VI
ФИЗИЧЕСКАЯ И ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются самыми распространенными в мире. Связанные с ними экономические потери очень велики.
В 1959 г. сердечно-сосудистые заболевания явились причиной инвалидности в Чехословакии — в 25,6%, в Венгрии — в 24,4%, в Болгарии — в 18,8% всех случаев инвалидности (Н. А. Рачин-ская 1965).
Среди впервые признанных инвалидами больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в 1967 г. по СССР составили 22,2 %, причем 62,2 % из них были признаны неспособными к профессиональному труду — инвалидами I и II групп (Л. И. Фогель-сон, 1972).
По данным исследований, проводившихся по программе ВОЗ (1974), инфаркт миокарда возникает у мужчин старше 40 лет ежегодно в Москве у 3 на 1000, в Каунасе — у 2,3, в Лондоне — у 4,9, в Хельсинки — у 5,9 на 1000. От инфаркта миокарда ежегодно умирают в США более 650000 человек (Е. Согйау, Н. 5шап, 1973). Ежедневно инфаркт миокарда регистрируется в США у 5000— 10000 человек (А. В1итепГе1с1, 1966). При этом не более 22 % больных могут возвратиться к труду через 3 мес после инфаркта миокарда, а если работа не возобновлена через 10 мес, то вероятность возвращения к труду невелика (Е. ШетЫаИ с соавт., 1966).
Тяжесть и распространенность сердечно-сосудистой патологии заставляют настойчиво искать пути к повышению эффективности лечения и сделать все возможное для скорейшего возвращения больных к активной жизни и труду. Это привело к созданию нового направления в кардиологии — реабилитации, которая выходит далеко за рамки чисто медицинских проблем и имеет большое социально-экономическое значение.
ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Реабилитация возникла как медицинская специальность, призванная обеспечить восстановительное лечение и возвращение к труду больных с хроническими ортопедическими и неврологическими заболеваниями. Были созданы специальные реабилитационные центры, и в этом направлении достигнуты значительные успехи.
146
У кардиологического больного нет явных патологических изменений, ограничивающих двигательную функцию, однако состояние его сердечно-сосудистой системы в значительно большей мере ограничивает трудоспособность. Поэтому больные с сердечно-сосудистой патологией особенно нуждаются в восстановительном лечении.
В понятие реабилитации вкладывается разный смысл. К ней нередко относят обычное лечение, снятие ошибочно поставленного диагноза заболевания сердца и т. д. В широком смысле слова любое лечение можно рассматривать как реабилитацию больного. Однако, такая трактовка неминуемо приведет к ослаблению внимания к восстановительной роли этого лечения. Под реабилита-цией мы понимаем лечение, при котором, наряду с применением обычных терапевтических и хирургических методов, проводятся специальные мероприятия, направленные на улучшение физического состояния и восстановление трудоспособности больного.
Без преувеличения можно сказать, что любое консервативное или хирургическое лечение больного с сердечно-сосудистым заболеванием в настоящее время нельзя считать полноценным без включения элементов реабилитации на завершающих этапах. Лечение каждого больного должно завершаться возвращением к труду в пределах физиологических возможностей. Как справедливо подчеркивает Р. ШЫ1е (1956), «лишать инвалида важной терапевт тической помощи в виде работы является не только плохим образом поведения, но и несправедливой дискриминацией».
Реабилитация призвана возвратить больного к исходному состоянию, выявить и активизировать его функциональные резервы и обеспечить их использование на оптимальном уровне. Кроме того, методы реабилитации способствуют активизации защитно-приспособительных (саногенетических) механизмов, необходимых организму для борьбы с болезнью, что также играет важную роль в быстрейшем восстановлении трудоспособности (В. Н. Дзяк с со-авт., 1971).
Комитет экспертов по медицинской реабилитации ВОЗ дал общее определение реабилитации как «помощи больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания». Отсюда «реабилитация сердечного больного — это наука и искусство восстановления человека до уровня физической и умственной деятельности, совместимого с функциональным состоянием его сердца» (С. с!е 1а СпареИе, 1957).
Реабилитация является комплексной проблемой, имеющей много направлений. Она включает в себя физическую, психическую, трудовую, социальную реабилитацию. Каждый из этих аспектов имеет свои специфические задачи, требует специальной подготовки медицинского персонала.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в консервативном и хирургическом лечении сердечно-сосудистых заболеваний, реабилитация этих больных находится пока еще на невысоком
10* 147
уровне. По данным нашей клиники, до митральной комиссурото-мии работали 64,3 % больных, а в отдаленные сроки после операции— 60,6% (Г. А. Лычева, 1981), до протезирования митрального клапана — 48,3 %, а после 40,6% (Н. Г. Черкашина, 1981), до аортального протезирования — 57,4%, а после — 52% больных (В. М. Хондога, 1981).
Для улучшения системы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо создать специальные реабилитационные центры, оснащенные всем необходимым для проведения реабилитационных мероприятий и объективной оценки физического состояния больных с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов. К работе должны привлекаться врачи, психологи, средний медицинский персонал и инструкторы по физической и профессиональной подготовке, владеющие методикой реабилитационного лечения. Опыт работы реабилитационных центров в ГДР, ПНР, США, Англии, Франции, Канаде и других странах полностью себя оправдал.
В нашей стране уже много сделано для создания системы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (Р. М. Ахрем-Ахремович с соавт., 1971; И. К. Слёдзевская с соавт., 1971, 1978; Е. И. Чазов, 1971; Д. М. Аронов, 1974; Г. И. Ганелина с соавт., 1977; И. К. Шхвацабая с соавт., 1978, и др.). Однако для больных с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая оперированных по поводу болезней сердца, в этом направлении сделано пока еще немного (Н. М. Амосов с соавт., 1971, 1975, 1978—1986; В; И. Бураковский с соавт., 1971; Я. А. Бендет, 1975, 1978—1986; Г. И. Кассирский и М. А. Гладкова, 1976).
'В нашей клинике произведено свыше 46000 операций по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, в том числе более 6000 протезирований клапанов сердца; проводится хирургическое лечение коронарной недостаточности. Под многолетним диспансерным наблюдением клиники находится свыше 35000 оперированных боль'ных. В 1975 г. в клинике создано отделение реабилитации, которое, наряду с изучением отдаленных результатов операций, специально занимается углубленной оценкой физического состояния больных перед операцией и на различных этапах послеоперационного лечения.
В 1970 г. на базе республиканского клинического санатория «Ирпень» было открыто специализированное отделение на 80, а затем на 125 коек для больных, оперированных по поводу болезней сердца в Киевском НИИ сердечно-сосудистой хирургии. Методическое руководство работой санаторного отделения обеспечивается отделением реабилитации института. До 01.01.88 в нем прошли санаторный этап реабилитации более чем 17000 оперированных больных, в том числе более чем 5000 после протезирования клапанов сердца. Для улучшения физического состояния оперированных широко применяются интенсивные тренирующие программы.
Накопленный опыт показывает, что до последнего времени кар-диохирургические клиники не использовали всех возможностей для
148
полного восстановления трудоспособности больных после операций. Органы ВТЭК также нередко недостаточно объективно оценивают трудовые возможности оперированных больных и завышают инвалидность без учета объективных функциональных возможностей лишь на основе самого факта перенесенной операции. Все это наносит большой экономический ущерб обществу и моральный — пациентам.
Плановая реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тесная связь кардиологических и кардиохирургических клиник с органами врачебно-трудовой экспертизы и. объективная оценка функционального состояния организма с помощью нагрузочных тестов должны коренным образом изменить существующее положение.
Реабилитации подлежит каждый больной с сердечно-сосудистым заболеванием. Особое значение она приобретает для больных после инфаркта миокарда, с хронической коронарной недостаточностью, гипертонической болезнью, врожденными и приобретенными пороками сердца. С учетом задач и методов физической и трудовой реабилитации всех таких больных можно условно разделить на две группы:
1. Терапевтическая группа, в которую входят больные инфаркт том миокарда, с хронической коронарной недостаточностью, гипертонической болезнью.
2. Хирургическая группа, объединяющая больных, оперированных по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, а также по поводу коронарной недостаточности.
Лечение больного с сердечно-сосудистым заболеванием начинается с ликвидации или уменьшения активности патологич«ского процесса, которое обеспечивается комплексной этиотропной и патогенетической терапией. Сюда же относится и хирургическое лечение. Речь идет об инфаркте миокарда, активном ревматическом процессе, операциях по поводу порока сердца и т. д. На этом этапе начинается и восстановительное лечение в виде дозированной лечебной физкультуры, мероприятий по психологической реабилитации. Проводится оно в условиях_стационара.
После ликвидации острых явлений, стабилизации и улучшения состояния больной подвергается всестороннему обследованию для выявления характера и степени функциональных нарушений, вызванных основным заболеванием, и определения резервов сердечно-сосудистой системы. Для выявления резервных возможностей сердечно-сосудистой системы необходимо поставить больного в условия, предъявляющие повышенные требования к сердечной деятельности, т. е. должны быть проведены нагрузочные тесты и учтены переносимость и особенности реакции на физическую нагрузку.
На основе результатов такого обследования окончательно решается вопрос о глубине, тяжести и обратимости остаточных функциональных нарушений, устанавливаются задачи и пределы реабилитации и вырабатывается ее индивидуальная программа, рассчитанная на длительный период. В программе должны быть
149
предусмотрены конкретные рекомендации тренирующего режима с учетом скорости, степени и предела нарастания физических нагрузок, а также другие реабилитационные мероприятия.
Указанные вопросы должны решаться по окончании стационарного лечения или при поступлении больного в реабилитационное отделение. Дальнейшее выполнение этого этапа реабилитационной программы в зависимости от характера, тяжести заболевания, особенностей его течения и конкретных условий проводится в реабилитационном отделении, специализированном санатории или амбулаторно.
По завершении намеченной программы второго этапа реабилитации больной должен пройти повторное всестороннее обследование, включающее и нагрузочные тесты, после чего выносится окончательное заключение о его функциональном состоянии и трудовых возможностях. Желательно, чтобы заключение было сделано совместно с органами врачебно-трудовой экспертизы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Обеспечение безопасности тренирующих программ требует, чтобы при упражнениях частота сердечных сокращений не превышала допустимых возрастных пределов (см. табл. 21, с. 133).
Существует множество различных тренирующих программ как общего характера, так и специальных, предназначенных для развития определенных мышечных групп, ликвидации неблагоприятных последствий специфических условий труда и т. д. Мы остановились лишь на некоторых, направленных в основном на активизацию резервов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а следовательно,— на развитие аэробной способности.
Следует еще раз подчеркнуть, что достижение этих задач возможно лишь при тренировках высокой интенсивности, сопровождающихся значительными энергетическими затратами. Поэтому фактору мощности тренирующих нагрузок нужно уделять первостепенное внимание. Упражнения малой интенсивности бесполезны. Естественно, в этих условиях возрастает риск передозировок. Для обеспечения безопасности занятий необходимы тщательный врачебный контроль и соблюдение строгих правил самоконтроля адекватности нагрузок.
Ю 8-224
Глава VI
ФИЗИЧЕСКАЯ И ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются самыми распространенными в мире. Связанные с ними экономические потери очень велики.
В 1959 г. сердечно-сосудистые заболевания явились причиной инвалидности в Чехословакии — в 25,6%, в Венгрии — в 24,4%, в Болгарии — в 18,8% всех случаев инвалидности (Н. А. Рачин-ская 1965).
Среди впервые признанных инвалидами больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в 1967 г. по СССР составили 22,2 %, причем 62,2 % из них были признаны неспособными к профессиональному труду — инвалидами I и II групп (Л. И. Фогель-сон, 1972).
По данным исследований, проводившихся по программе ВОЗ (1974), инфаркт миокарда возникает у мужчин старше 40 лет ежегодно в Москве у 3 на 1000, в Каунасе — у 2,3, в Лондоне — у 4,9, в Хельсинки — у 5,9 на 1000. От инфаркта миокарда ежегодно умирают в США более 650000 человек (Е. Согйау, Н. 5шап, 1973). Ежедневно инфаркт миокарда регистрируется в США у 5000— 10000 человек (А. В1итепГе1с1, 1966). При этом не более 22 % больных могут возвратиться к труду через 3 мес после инфаркта миокарда, а если работа не возобновлена через 10 мес, то вероятность возвращения к труду невелика (Е. ШетЫаИ с соавт., 1966).
Тяжесть и распространенность сердечно-сосудистой патологии заставляют настойчиво искать пути к повышению эффективности лечения и сделать все возможное для скорейшего возвращения больных к активной жизни и труду. Это привело к созданию нового направления в кардиологии — реабилитации, которая выходит далеко за рамки чисто медицинских проблем и имеет большое социально-экономическое значение.
ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Реабилитация возникла как медицинская специальность, призванная обеспечить восстановительное лечение и возвращение к труду больных с хроническими ортопедическими и неврологическими заболеваниями. Были созданы специальные реабилитационные центры, и в этом направлении достигнуты значительные успехи.
146
У кардиологического больного нет явных патологических изменений, ограничивающих двигательную функцию, однако состояние его сердечно-сосудистой системы в значительно большей мере ограничивает трудоспособность. Поэтому больные с сердечно-сосудистой патологией особенно нуждаются в восстановительном лечении.
В понятие реабилитации вкладывается разный смысл. К ней нередко относят обычное лечение, снятие ошибочно поставленного диагноза заболевания сердца и т. д. В широком смысле слова любое лечение можно рассматривать как реабилитацию больного. Однако, такая трактовка неминуемо приведет к ослаблению внимания к восстановительной роли этого лечения. Под реабилита-цией мы понимаем лечение, при котором, наряду с применением обычных терапевтических и хирургических методов, проводятся специальные мероприятия, направленные на улучшение физического состояния и восстановление трудоспособности больного.
Без преувеличения можно сказать, что любое консервативное или хирургическое лечение больного с сердечно-сосудистым заболеванием в настоящее время нельзя считать полноценным без включения элементов реабилитации на завершающих этапах. Лечение каждого больного должно завершаться возвращением к труду в пределах физиологических возможностей. Как справедливо подчеркивает Р. ШЫ1е (1956), «лишать инвалида важной терапевт тической помощи в виде работы является не только плохим образом поведения, но и несправедливой дискриминацией».
Реабилитация призвана возвратить больного к исходному состоянию, выявить и активизировать его функциональные резервы и обеспечить их использование на оптимальном уровне. Кроме того, методы реабилитации способствуют активизации защитно-приспособительных (саногенетических) механизмов, необходимых организму для борьбы с болезнью, что также играет важную роль в быстрейшем восстановлении трудоспособности (В. Н. Дзяк с со-авт., 1971).
Комитет экспертов по медицинской реабилитации ВОЗ дал общее определение реабилитации как «помощи больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания». Отсюда «реабилитация сердечного больного — это наука и искусство восстановления человека до уровня физической и умственной деятельности, совместимого с функциональным состоянием его сердца» (С. с!е 1а СпареИе, 1957).
Реабилитация является комплексной проблемой, имеющей много направлений. Она включает в себя физическую, психическую, трудовую, социальную реабилитацию. Каждый из этих аспектов имеет свои специфические задачи, требует специальной подготовки медицинского персонала.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в консервативном и хирургическом лечении сердечно-сосудистых заболеваний, реабилитация этих больных находится пока еще на невысоком
10* 147
уровне. По данным нашей клиники, до митральной комиссурото-мии работали 64,3 % больных, а в отдаленные сроки после операции— 60,6% (Г. А. Лычева, 1981), до протезирования митрального клапана — 48,3 %, а после 40,6% (Н. Г. Черкашина, 1981), до аортального протезирования — 57,4%, а после — 52% больных (В. М. Хондога, 1981).
Для улучшения системы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо создать специальные реабилитационные центры, оснащенные всем необходимым для проведения реабилитационных мероприятий и объективной оценки физического состояния больных с помощью субмаксимальных нагрузочных тестов. К работе должны привлекаться врачи, психологи, средний медицинский персонал и инструкторы по физической и профессиональной подготовке, владеющие методикой реабилитационного лечения. Опыт работы реабилитационных центров в ГДР, ПНР, США, Англии, Франции, Канаде и других странах полностью себя оправдал.
В нашей стране уже много сделано для создания системы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (Р. М. Ахрем-Ахремович с соавт., 1971; И. К. Слёдзевская с соавт., 1971, 1978; Е. И. Чазов, 1971; Д. М. Аронов, 1974; Г. И. Ганелина с соавт., 1977; И. К. Шхвацабая с соавт., 1978, и др.). Однако для больных с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая оперированных по поводу болезней сердца, в этом направлении сделано пока еще немного (Н. М. Амосов с соавт., 1971, 1975, 1978—1986; В; И. Бураковский с соавт., 1971; Я. А. Бендет, 1975, 1978—1986; Г. И. Кассирский и М. А. Гладкова, 1976).
'В нашей клинике произведено свыше 46000 операций по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, в том числе более 6000 протезирований клапанов сердца; проводится хирургическое лечение коронарной недостаточности. Под многолетним диспансерным наблюдением клиники находится свыше 35000 оперированных боль'ных. В 1975 г. в клинике создано отделение реабилитации, которое, наряду с изучением отдаленных результатов операций, специально занимается углубленной оценкой физического состояния больных перед операцией и на различных этапах послеоперационного лечения.
В 1970 г. на базе республиканского клинического санатория «Ирпень» было открыто специализированное отделение на 80, а затем на 125 коек для больных, оперированных по поводу болезней сердца в Киевском НИИ сердечно-сосудистой хирургии. Методическое руководство работой санаторного отделения обеспечивается отделением реабилитации института. До 01.01.88 в нем прошли санаторный этап реабилитации более чем 17000 оперированных больных, в том числе более чем 5000 после протезирования клапанов сердца. Для улучшения физического состояния оперированных широко применяются интенсивные тренирующие программы.
Накопленный опыт показывает, что до последнего времени кар-диохирургические клиники не использовали всех возможностей для
148
полного восстановления трудоспособности больных после операций. Органы ВТЭК также нередко недостаточно объективно оценивают трудовые возможности оперированных больных и завышают инвалидность без учета объективных функциональных возможностей лишь на основе самого факта перенесенной операции. Все это наносит большой экономический ущерб обществу и моральный — пациентам.
Плановая реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тесная связь кардиологических и кардиохирургических клиник с органами врачебно-трудовой экспертизы и. объективная оценка функционального состояния организма с помощью нагрузочных тестов должны коренным образом изменить существующее положение.
Реабилитации подлежит каждый больной с сердечно-сосудистым заболеванием. Особое значение она приобретает для больных после инфаркта миокарда, с хронической коронарной недостаточностью, гипертонической болезнью, врожденными и приобретенными пороками сердца. С учетом задач и методов физической и трудовой реабилитации всех таких больных можно условно разделить на две группы:
1. Терапевтическая группа, в которую входят больные инфаркт том миокарда, с хронической коронарной недостаточностью, гипертонической болезнью.
2. Хирургическая группа, объединяющая больных, оперированных по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца, а также по поводу коронарной недостаточности.
Лечение больного с сердечно-сосудистым заболеванием начинается с ликвидации или уменьшения активности патологич«ского процесса, которое обеспечивается комплексной этиотропной и патогенетической терапией. Сюда же относится и хирургическое лечение. Речь идет об инфаркте миокарда, активном ревматическом процессе, операциях по поводу порока сердца и т. д. На этом этапе начинается и восстановительное лечение в виде дозированной лечебной физкультуры, мероприятий по психологической реабилитации. Проводится оно в условиях_стационара.
После ликвидации острых явлений, стабилизации и улучшения состояния больной подвергается всестороннему обследованию для выявления характера и степени функциональных нарушений, вызванных основным заболеванием, и определения резервов сердечно-сосудистой системы. Для выявления резервных возможностей сердечно-сосудистой системы необходимо поставить больного в условия, предъявляющие повышенные требования к сердечной деятельности, т. е. должны быть проведены нагрузочные тесты и учтены переносимость и особенности реакции на физическую нагрузку.
На основе результатов такого обследования окончательно решается вопрос о глубине, тяжести и обратимости остаточных функциональных нарушений, устанавливаются задачи и пределы реабилитации и вырабатывается ее индивидуальная программа, рассчитанная на длительный период. В программе должны быть
149
предусмотрены конкретные рекомендации тренирующего режима с учетом скорости, степени и предела нарастания физических нагрузок, а также другие реабилитационные мероприятия.
Указанные вопросы должны решаться по окончании стационарного лечения или при поступлении больного в реабилитационное отделение. Дальнейшее выполнение этого этапа реабилитационной программы в зависимости от характера, тяжести заболевания, особенностей его течения и конкретных условий проводится в реабилитационном отделении, специализированном санатории или амбулаторно.
По завершении намеченной программы второго этапа реабилитации больной должен пройти повторное всестороннее обследование, включающее и нагрузочные тесты, после чего выносится окончательное заключение о его функциональном состоянии и трудовых возможностях. Желательно, чтобы заключение было сделано совместно с органами врачебно-трудовой экспертизы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38